Leczenie zakażeń drożdzakowatych sromu i pochwy

  • 0

Leczenie zakażeń drożdzakowatych sromu i pochwy

Category : grzybica , Paznokcie

  • Prof. dr hab.n.med. Roman Nowicki

Jeszcze do niedawna grzyby drożdżopodobne były traktowane jako drobnoustroje bez większego znaczenia. Stały wzrost zakażeń wywoływanych przez grzyby drożdżopodobne wiąże się ściśle z brakami fachowego wykształcenia lekarzy w zakresie wczesnego rozpoznawania oraz leczenia tych grzybic. Kandydoza sromu i pochwy to jedyne zakażenie grzybicze, które może być przenoszone drogą płciową. Jest ona rozpoznawana u ok. 23-25% kobiet zgłaszających się do poradni ginekologicznych z dolegliwościami ze strony narządu rodnego. Bezobjawowa kolonizacja obecna jest od 5 do 55% zdrowych dorosłych kobiet. Do rozwoju zmian klinicznych usposabiają najczęściej: cukrzyca, ciąża, otyłość, nowotwory, awitaminoza, długotrwała kuracja antybiotykami, kortykosterydami lub preparatami immunosupresyjnymi. Drożdżaki, nawet w ciąży, nie powinny być zaliczane do prawidłowego środowiska pochwy. Noworodki urodzone przez matki chorujące na drożdżycę narządów płciowych narażone są na ryzyko rozwoju tzw. „pleśniawek” jamy ustnej.

Przez wiele lat klinicyści dzielili pacjentki z drożdżycą pochwy na dwie grupy: bezobjawowe nosicielki Candida (brak objawów, dodatni wynik hodowli) i pacjentki z objawami infekcji Candida vaginitis. Obecnie pojęcie „vulvovaginal candidosis” (VVC) zastąpiło te dwie różne jednostki. Termin ten wprowadzono w celu podkreślenia znaczenia „vulvar”, często dominującego składnika infekcji objawowej.W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost zarówno objawowej, jak i bezobjawowej VVC. Szczyt zachorowań na VVC przypada na wiek pomiędzy 16 a 30 r. ż., co odpowiada okresowi wysokiej aktywności seksualnej.

Patogeneza

Najważniejszym patogenem VVC jest Candida albicans (Ryc.2). Komórki C. albicans mogą wytwarzać komórki pączkujące, pseudostrzępki i prawdziwe strzępki (Ryc.3). Ta zdolność do jednoczesnego występowania w kilku formach morfologicznych określana jest mianem polimorfizmu. Pomimo, iż strzępki produkowane są podczas inwazji tkankowej, drożdże bez strzępek mogą także występować w ogniskach chorobowych, szczególnie w infekcjach wywoływanych przez inne niż C. albicans gatunki. Za czynnik zwiększający patogenność uważa się wytwarzanie kwaśnej proteinazy przez pewne szczepy C. albicans. Przyczyną VVC mogą być także inne garunki Candida: C. glabrata, C. krusei, C. kefyr (pseudotropicalis), C. parapsilosis, C. tropicalis, C. stelatoidea, C. guilliermondi, C. zeylalnoides i inne. W większości przypadków dochodzi do zakażeń drożdżakami obecnymi wcześniej w organizmie, na drodze endogennej w wyniku zaburzenia równowagi pomiędzy grzybem a gospodarzem. Drobnoustroje stają się patogenne – przezwyciężają siły obronne gospodarza i powodują szkody w zaatakowanym organizmie.

Mechanizmy prowadzące do zakażenia grzybami drożdżopodobnymi nie są jeszcze w pełni wyjaśnione. Czynniki warunkujące rozwój grzybicy związane są z właściwościami wnikającego szczepu oraz obroną organizmu gospodarza. Ważna jest liczba komórek grzyba atakującego błonę śluzową i jego wirulencja, która zależy od zdolności mnożenia się, zjawiska adherencji, produkcji proteinaz oraz fosfolipaz A, B, C i lizofosfolipazy, a także toksycznych metabolitów. Zdolność przylegania grzybów drożdżopodobnych do komórek nabłonka (adherencja) zależna jest od przejścia grzybów z formy drożdżowej (blastospory) do mycelialnej (nitkowatej). Wzmożoną adherencję wykazano u kobiet leczonych antybiotykami, ciężarnych, z nawrotową grzybicą, z zakażeniem pochwy przez Gardnerella vaginalis i cukrzycą. Wśród enzymów proteolitycznych znaczenie mają proteinazy kwaśne, obojętna i asparginowa produkowane przez najbardziej patogenne gatunki Candida. Toksyczne metabolity to toksyny o wysokiej i niskiej masie cząsteczkowej.

Grzyby drożdżopodobne mają zdolność omijania obrony gospodarza przez zmienność fenotypową oraz mimikrę antygenową związaną z obecnością na powierzchni grzybów białek podobnych do komórek ssaków, co pozwala im na uchylanie się od mechanizmów obronnych (tab I).

Tabela I. Miejscowe i nieswoiste czynniki obronne

Czynniki miejscoweCzynniki nieswoiste
  
Złuszczanie i odnowa nabłonkaKomórki żerne (neutrofile, makrofagi, komórki NK)
  
Odczyn kwaśny (ok. 4.5 pH)Lizozym
  
Ewakuacja śluzuInterferon
  
Obecność konkurencyjnej flory bakteryjnejUkład dopełniacza
  

W swoistej odpowiedzi immunologicznej bardzo ważną rolę odgrywają czynniki immunologiczne humoralne i komórkowe. W odporności humoralnej istotne jest stężenie immunoglobulin w surowicy i tkankach, przede wszystkim przeciwciała anty-candida klasy IgA i IgG. Częste zakażenia drożdżakowe u chorych z agammaglobulinemią i u osób niedożywionych wskazują na rolę gammaglobulin. Istotny też udział mają zaburzenia odporności komórkowej w tym głównie limfocytów T.

Odporność gospodarza może ulegać zmianie pod wpływem tzw. czynników predysponujących (tab. II).

Tabela II. Czynniki predysponujące do rozwoju VVC

Ciąża
Miesiączka
Leki: antybiotyki, KT, doustne preparaty antykoncepcyjne, Estrogenowa terapia zastępcza
Czynniki środowiskowe – wilgotny klimat
Korzystanie z basenów pływackich z silnie chlorowaną wodą
Bielizna syntetyczna
Urazy, otarcia
Niedoczynność tarczycy 
Niedoczynność przytarczyc,
Niedoczynność nadnerczy
Cukrzyca
Nowotwory złośliwe
Mięsak limfatyczny
Choroba Hodgkina
AIDS
Ciężka niedokrwistość
Agammaglobulinemie
Niedożywienie,
Zapalenie trzustki
Otyłość

Objawy kliniczne 

U ok. 30% kobiet przebieg kandydozy może być bezobjawowy, u pozostałych kobiet obserwuje się objawy od bardzo lekkich do bardzo ciężkich. Początek VVC jest najczęściej nagły. Świąd występuje u ok. 81-90% pacjentek i jest często bardziej intensywny podczas leżenia w ciepłym łóżku lub po kąpieli. Ok. 3 pacjentek odczuwa bolesność sromu, a niektóre skarżą się na pieczenie szczególnie podczas i po stosunku, a także przy oddawaniu moczu. Występować mogą także dolegliwości bólowe ze strony pochwy i podbrzusza oraz pieczenie i palenie wokół odbytu. Typowo widoczny jest ciemnoczerwony rumień błon śluzowych pochwy i sromu z obecnością Czasem widoczne jest jedynie zaczerwienienie. Błona śluzowa warg sromowych i pochwy jest grudkowych, białych plam wydzieliny. zaczerwieniona i obrzęknięta. Charakterystyczne serowate naloty nie zawsze są wyraźnie widoczne, zwłaszcza brak ich na początku zakażenia. Stan zapalny ze śluzówek może przejść na krocze, okolice odbytu i fałdy pachwinowe – niekiedy dochodzi tam to maceracji, złuszczania, rozwoju pęcherzyków i krost. Mogą pojawiać się wyprzenia drożdżakowe. W nasilonych przypadkach VVC widoczne są w otoczeniu zmian zapalnych podrogowe krosty otoczone nieregularnym brzegiem. W czasie ciąży obraz ten jest modyfikowany przez fizjologiczne upławy.

VVC może nawracać i w niektórych przypadkach przechodzi w postać przewlekłą. W tych postaciach, błona śluzowa pochwy ulega wygładzeniu i atrofii. Zmianom tym może towarzyszyć znaczna bolesność lub podrażnienie pochwy, jak również dyspareunia.

Ze względu na przebieg kliniczny wyróżniamy występującą sporadycznie postać nieskomplikowaną VVC i postać skomplikowaną, charakteryzującą się nawrotowością (tab. II). Nieskomplikowana VVC wywoływana jest przez szczepy C.albicans, które reagują na wszystkie formy terapii przeciwgrzybiczej. Przed rozpoczęciem leczenia skomplikowanej VVC, ocenie musi być poddany zarówno gospodarz, jak i mikrorganizm, a także lek przeciwgrzybiczy.

Tabela II. Podział zakażeń drożdżakowych pochwy i sromu

Nieskomplikowana

Sporadyczna 
Łagodna lub średnio nasilona
Najczęściej C. albicans
Zdrowe, nieciężarne kobiety

Skomplikowane

Nawrotowa
Nasilona
Non-albicans
Zmiany odporności (np. nieleczona cukrzyca, immunosupresja)

Nawrotowa VVC jest infekcją, która pojawia się 4 lub więcej razy w ciągu 12 miesięcy. Na jej rozwój mogą mieć wpływ różnorodne czynniki:

– nieuwzględnienie leczenia partnera,
 
– niekonsekwentne leczenie (pacjentki zbyt wcześnie kończą terapię),
 
– powtórne zakażenie przez ślinę lub z przewodu pokarmowego,
 
– utrzymywanie się zakażenia drożdżakowego w przestrzeniach międzypalcowych lub paznokciach

Zaobserwowano częstsze występowanie nawrotów drożdżycy u kobiet z chorobami atopowymi (np. nieżyt nosa, astma) i z chorobami błon śluzowych (np. pemfigoid, liszaj płaski, zespół Behçeta). Również w czasie substycyjnego leczenia wysokimi dawkami estrogenów, epizody VVC zdarzają się częściej.

Powikłania VVC

Skomplikowane, nawrotowe infekcje drożdżakowe mogą obniżać jakość życia pacjentek. Pacjentki są często przygnębione i skrępowane, chcąc uniknąć bólu i obawiając się zakażenia partnera decydują się na zaprzestanie współżycia.

Rzadkim powikłaniem kandydozy, obserwowanym u chorych z obniżoną odpornością lub leczonych wysokimi dawkami antybiotyków o szerokim zakresie działania, jest zakażenie rozsiane. W przypadkach tych stwierdza się C.albicans w posiewach krwi oraz w materiale punkcyjnym pochodzącym z zajętych narządów. Na możliwość wystąpienia tego powikłania u wyżej wspomnianej grupy chorych może wskazywać nagły wzrost temperatury, pojawienie się wysypki na skórze oraz bolesność dotykowa (tkliwość) mięśni.

Zaobserwowano również, iż u kobiet z kandydozą pochwy stwierdza się zwiększony odsetek fałszywie ujemnych wyników hodowli na rzeżączkę. Istnieją doniesienia mówiące o hamującym wpływie C.albicans na wzrost gonokoków.

U mężczyzn mających stosunki płciowe z zakażonymi kobietami często występują dodatnie posiewy moczu i/lub zapalenie cewki moczowej, żołędzi i napletka. Na powierzchni żołędzi prącia kilka godzin po stosunku mogą pojawiać się białe grudki lub pęcherzyki i pęknięcia z niewielkim złuszczaniem na obwodzie. Niektóre z nich mogą ustępować samoistnie. Tej łagodnej postaci infekcji zwykle towarzyszy podrażnienie i świąd. W postaci bardziej nasilonej i przewlekłej zmiany zapalne utrzymują się i nasilają po stosunkach seksualnych, którym towarzyszy bolesność. Wystąpić może obrzęk oraz trudności zsunięcia napletka. Niekiedy, zwłaszcza w ciepłym klimacie zmianom tym towarzyszy infekcja pachwin.

Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu, objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych oraz po wykluczeniu innych przyczyn zapalenia pochwy i sromu. Wiele błędów w rozpoznawaniu VVC związanych jest z brakiem wykonywania podstawowych badań diagnostycznych, jakimi są badanie mikroskopowe i hodowla mikologiczna. Około połowa kobiet, u których rozpoznaje się VVC jedynie na podstawie objawów klinicznych, nie jest zainfekowana lub ma inne schorzenia.

Najbardziej czułą i pewną metodą identyfikacji drożdżaków jest hodowla. Uważa się, iż ok. 40-60% zakażeń drożdżakowych może ulegać przeoczeniu jeżeli stosuje się tylko badanie mikroskopowe. W przypadku bezobjawowych nosicielek Candida, wyniki badań mikroskopowych wydzieliny pochwowej mogą być negatywne, infekcja jest zwykle rozpoznawana na podstawie dodatnich hodowli.

W diagnostyce grzybów drożdżopodobnych korzysta się również z prób dodatkowych: testu filamentacji czyli kiełkowania (zdolność wytwatrzania charakterystycznych wypustek nitkowatych- germ tubes), testów biochemicznych (AP/20CAUX), auksonogramu (asymilacja związków węglowodanowych i azotowych), zymogramu (fermentacja cukrów) i testów serologicznych.

Nawet dodatnie badanie mikologiczne nie oznacza, że drożdże są jedyną przyczyną choroby. Trzeba wykluczyć rzęsistkowicę, zakażenie bakteryjne pochwy, rzeżączkowe lub chlamydialne zapalenie szyjki macicy.

Leczenie VVC

Przez wiele lat VVC była leczona miejscowo preparatami przeciwgrzybiczymi takimi jak polieny oraz imidazole. Nowe doustne leki triazolowe są skuteczne w leczeniu ostrych postaci VVC, jak również w zapobieganiu nawrotom infekcji. Wybór pomiędzy środkami doustnymi, a dopochwowymi zależy od wywiadu, objawów klinicznych, nawrotów, objawów niepożądanych, ciąży i preferencji pacjenta (tabela IV).

Tabela IV. Schematy leczenia VVC

Nazwa międzynarodowaNazwa handlowaPostać lekuDawkaCzas leczenia
     
Preparaty miejscowe
     
NystatnNystatynatabletka vag.100.000 j.14 dni
NatamycinNatamycynatabletka vag25 mg1-2 tabl. x 10-14 dni
 Pimafucinglobulka vag.100 mg3 dni
     
ClotrimazoleCansten, Clotimazolum1%krem5g7-14 dni
 Cansten, Clotimazolumtabletka vag.100 mg1tabl. x 7 dni lub 2 tabl. x 3 dni
 Plimycoltabletka vag.200 mg3 dni
 Cansten, Clotimazolumtabletka vag.500 mgjednorazowo
     
EconazoleGyno-Pevaryl1%krem5 g14 dni
  globulka vag.150 mg3 dni
     
MiconazoleGyno-Daktarin2%krem5 g10dni
 Gyno-Femidazolglobulka vag.100 mg7dni
 Gyno-Daktaringlobulka vag200 mg3 dni
  globulka vag.1200 mgjednorazowo
     
IsoconazoleGyno-Travogenglobulka vag.300mg2 globulki jednorazowo
     
TioconazoleGyno-Trosydglobulka vag.300 mgjednorazowo
     
FenticonazoleGynoxinglobulka vag.200 mg3 dni
  globulka vag.600 mgjednorazowo
     
Preparaty doustne
     
KetoconazoleNizoral, Ketokonazoltabletka p.o.200 mg2 tabl. x 5 dni
     
FluconazoleDiflucankapsułka p.o.150 mgjednorazowo
     
ItraconazoleOrungalkapsułka p.o.100 mg2×2 kaps. 1 dzień
2×1 kaps. x 3 dni

W leczeniu zakażeń drożdżakowych ważne jest eliminowanie miejscowych i ogólnych czynników usposabiających. Należy zalecić noszenie przewiewnej bielizny bawełnianej, która powinna być codziennie gotowana. Nawrotom przeciwdziała się przez równoczesne leczenie partnera. U pacjentek, które w wywiadzie podają VVC związane z antybiotykoterapią, należy stosować profilaktyczne leczenie przeciwdrożdżakowe w czasie trwania terapii antybiotykowej.

Leczenie nawrotowych lub przewlekłych przypadków jest trudne. Infekcja powoduje znaczne wyczerpanie. W takich przypadkach ważne jest wykrycie obecności Candida w czasie trwania objawów epizodów, w celu ustalenia czy nawrót choroby wiąże się z nawrotem infekcji.

Nie ma idealnego leku w przypadku przewlekłej lub nawracającej kandydozy pochwy (tab. V). W niektórych przypadkach skuteczne jest leczenie skojarzone początkowo doustnymi dawkami flukonazolu lub itrakonazolu przez 2-3 tygodnie, a następnie miejscowe stosowanie klotrimazolu lub nawet organicznych preparatów jodu (np. Betadine, Polseptol) 1-2 razy w tygodniu przez 3 miesiące.

Tabela V. Leczenie nawrotowej postaci VVC

Nazwa międzynarodowaNazwa handlowaProducentPostać lekuDawkaCzas leczenia
      
ClotrimazoleCansten, ClotimazolumBayer GlaxoSmithKline Pharmaceuticalstabletka vag.500 mg/tydz.6 miesięcy
      
KetoconazoleNizoral, KetokonazolJanssen-Cilag ICN Rzeszówtabletka p.o.100 mg/dz.6 miesięcy
      
ItraconazoleOrungalJanssen-Cilagkapsułka p.o.100 mg/dz6 miesięcy
      
FluconazoleDiflucanPfizerkapsułka p.o.100 mg/tydz.6 miesięcy
 FluconazolePolfarmex   
 FlumyconPliva Kraków