prof. Roman Nowicki
Jak wykazały wyniki międzynarodowych badań o nazwie Projekt Achilles, Polska zajmuje w Europie czwartą pozycję pod względem występowania grzybicy stóp. Wśród 40 tys. przebadanych Polaków – u 42 proc. rozpoznano grzybicę stóp, a u 21 proc. grzybicę paznokci. Prawie co drugi badany rodak miał grzybicę stóp, a co piąty grzybicę paznokci [1]. Liczba infekcji grzybiczych paznokci (onychomikoz) wzrasta na całym świecie, stając się poważnym problemem społecznym i epidemiologicznym [2, 3, 4, 5].
Zakażenia grzybicze stanowią obecnie ok. 50 proc. wszystkich chorób paznokci [2, 4, 5]. Mogą się one rozwijać zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet, a ich częstość wzrasta wraz z wiekiem [6, 7, 19]. W Wielkiej Brytanii onychomikozy występują u 2,8 proc. mężczyzn oraz u 2,6 proc. kobiet [8], w Finlandii u 8 proc. populacji [9], a w Ameryce Północnej – u 7 do 13,7 proc. populacji [10, 11]. Około 80 proc. grzybic dotyczy paznokci stóp, a przede wszystkim paznokci dużych palców [3, 7]. Wśród infekcji grzybiczych obserwowanych w Gdańsku w latach 1994 – 2001 również dominowała grzybica paznokci stóp (33 proc.) (ryc. 1.).
Podobny odsetek tych zakażeń rozpoznano w Słupsku w latach 1999-2000 [12]. Wzwiązku z narastającym problemem grzybic w Polsce, Polskie Towarzystwo Dermatologiczne opublikowało wytyczne, dotyczą-ce leczenia powierzchownych zaka żeń grzybiczych [13]. Pomimo znacznych przemian, jakie dokonały się w lecznictwie mikologicznym, zakażenia grzybicze, a zwłaszcza grzybice paznokci nadal sprawiają trudności terapeutyczne. Współczynnik wyleczeń grzybicy paznokci stóp waha się od 60 do 80 proc. Odsetek nawrotów mierzony w ciągu 2 lat od rozpoczęcia terapii wynosi od 15 do 20 proc. [14]. W świetle tych danych istnieje jeszcze możliwość usprawnienia leczenia grzybic paznokci. Do najczęstszych przyczyn niepowodzeń w leczeniu grzybicy paznokci należą:
- zaburzenia układu immunologicznego,
- rezerwuar grzybów chorobotwórczych w innym miejscu,
- zła penetracja leku doustnego,
- interakcje lekowe, które obniżają poziom leku przeciwgrzybiczego,
- oporność na stosowany lek,
- słaba współpraca z pacjentem
[14].
Szczególnym problemem pozostaje niewłaściwe rozpoznanie grzybicy, a także współistnienie dodatkowej infekcji grzybiczej (np. grzybicy pachwinowej i/lub grzybicy stóp). Pacjenci z grzybicą paznokci stanowią stały rezerwuar grzybów i źródło infekcji dla otoczenia oraz dla siebie samych [6, 16]. Początkowo onychomikoza traktowana jest jedynie jako problem natury kosmetycznej, jednak bez leczenia staje się uciążliwym schorzeniem, któremu niekiedy towarzyszy ból wywołany uciskiem obuwia na zdeformowany paznokieć. Grzybica paznokci może utrudniać wykonywanie czynności zawodowych, stanie, chodzenie i ćwiczenia gimnastyczne. Pacjenci skarżą się na szereg ograniczeń wynikających ze względów estetycznych, zarówno w pracy zawodowej, jak i w życiu prywatnym. Onychomikozy obniżają jakość życia pacjentów, prowadząc do dyskomfortu, zażenowania, utraty pewności siebie, unikania kontaktów z innymi ludźmi, przygnębienia i w krańcowych przypadkach do depresji (ryc. 2.) [3, 5, 17, 18].
| Ryc. 1. Lokalizacja infekcji grzybiczych w latach 1994-2001 w materiale Kliniki Dermatologicznej AM w Gdańsku |  |
Rozpoznawanie grzybicy paznokci:
Pomimo iż typowy obraz kliniczny (fot. 1., tab. 1.) może sugerować infekcję grzybiczą, badanie mikologiczne jest podstawą prawidłowej diagnostyki. Pominięcie badania mikologicznego często prowadzi do błędów terapeutycznych, ponieważ wiele chorób wpływa na wygląd płytek paznokciowych. Wygląd paznokci może być odzwierciedleniem wieku pacjenta, wykonywanej pracy, ogólnego stanu zdrowia, chorób uwarunkowanych genetycznie (tab. 2.), dermatologicznych i układowych, a także stosowanych leków (tab. 3.) [20, 21]. Niekiedy dopiero po wielomiesięcznej, nieskutecznej terapii przeciwgrzybiczej pacjent po raz pierwszy trafia do pracowni mikologicznej celem weryfikacji rozpoznania. Rozpoznanie czynnika infekcyjnego ma znaczenie decydujące o wyborze właściwej terapii, ponieważ patogeny grzybicze wykazują różną wrażliwość na stosowane leki [22, 23]. Grzybice paznokci wywoływane są przez 3 rodzaje grzybów chorobotwórczych: dermatofity, grzyby drożdżopodobne i pleśnie [2, 24]. Infekcje grzybicze mogą zajmować oddzielnie lub łącznie: łożysko, macierz i płytkę paznokciow ą [6]. Badanie mikologiczne składa się z bezpośredniego badania mikroskopowego i hodowli na podłożu Sabourauda. Wynik badania mikologicznego zależy często od doświadczenia personelu pracowni mikologicznej [25]. Niewłaściwa technika pobierania materiału do badania mikologicznego lub zastosowanie leków przeciwgrzybiczych przed badaniem prowadzi często do wyników fałszywie ujemnych [26]. W niektórych przypadkach należy wykonać biopsję paznokcia [4]. Barwienie metodą PAS pozwala łatwo uwidocznić elementy grzybicze [26, 27].
| Ryc. 2. Wpływ grzybicy paznokci na jakość życia |  |
| Tab. 1.Objawy kliniczne grzybicy paznokci | |
| Objaw | Definicja |
| onycholiza | – oddzielanie się paznokcia od łożyska rozpoczynające się od jego brzegu dystalnego |
| pachyonychia | – pogrubienie płytki paznokciowej |
| oonychogryfoza | – powiększenie, pogrubienie i wygięcie paznokcia (szponowatość) |
| onychoreksja | – nadmierna łamliwość i pękanie paznokci |
| paronychia | – zapalenie wału paznokciowego |
| leukonychia | – białe zabarwienie paznokci |
| chromonychia | – zmiana zabarwienia paznokci |
| onychodystrofia | – zniekształcenie paznokcia |
| Tab. 2. Choroby uwarunkowane genetycznie wpływające na wygląd paznokci | |
| Choroba genetyczna | Zmiany paznokciowe |
| Nail-patella syndromezespół paznokieć-rzepka | hemiatrofia, atrofia, brak paznokcia, łamliwość, ścieńczenie płytek, trójkątny obłączek |
| Pachyonychia congenitawrodzone zgrubienie paznokci | hipertrofia paznokcia, onychogryfoza, rogowacenie podpaznokciowe |
| Dyskeratosis congenita wrodzona dyskeratoza | pogrubienie płytki, pobruzdowanie, atrofia |
| Keratosis follicularischoroba Dariera | podłużne czerwone i białe prążki |