Category Archives: grzybica

  • 0

Leczenie zakażeń drożdzakowatych sromu i pochwy

Category : grzybica , Paznokcie

  • Prof. dr hab.n.med. Roman Nowicki

Jeszcze do niedawna grzyby drożdżopodobne były traktowane jako drobnoustroje bez większego znaczenia. Stały wzrost zakażeń wywoływanych przez grzyby drożdżopodobne wiąże się ściśle z brakami fachowego wykształcenia lekarzy w zakresie wczesnego rozpoznawania oraz leczenia tych grzybic. Kandydoza sromu i pochwy to jedyne zakażenie grzybicze, które może być przenoszone drogą płciową. Jest ona rozpoznawana u ok. 23-25% kobiet zgłaszających się do poradni ginekologicznych z dolegliwościami ze strony narządu rodnego. Bezobjawowa kolonizacja obecna jest od 5 do 55% zdrowych dorosłych kobiet. Do rozwoju zmian klinicznych usposabiają najczęściej: cukrzyca, ciąża, otyłość, nowotwory, awitaminoza, długotrwała kuracja antybiotykami, kortykosterydami lub preparatami immunosupresyjnymi. Drożdżaki, nawet w ciąży, nie powinny być zaliczane do prawidłowego środowiska pochwy. Noworodki urodzone przez matki chorujące na drożdżycę narządów płciowych narażone są na ryzyko rozwoju tzw. „pleśniawek” jamy ustnej.

Przez wiele lat klinicyści dzielili pacjentki z drożdżycą pochwy na dwie grupy: bezobjawowe nosicielki Candida (brak objawów, dodatni wynik hodowli) i pacjentki z objawami infekcji Candida vaginitis. Obecnie pojęcie „vulvovaginal candidosis” (VVC) zastąpiło te dwie różne jednostki. Termin ten wprowadzono w celu podkreślenia znaczenia „vulvar”, często dominującego składnika infekcji objawowej.W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost zarówno objawowej, jak i bezobjawowej VVC. Szczyt zachorowań na VVC przypada na wiek pomiędzy 16 a 30 r. ż., co odpowiada okresowi wysokiej aktywności seksualnej.

Patogeneza

Najważniejszym patogenem VVC jest Candida albicans (Ryc.2). Komórki C. albicans mogą wytwarzać komórki pączkujące, pseudostrzępki i prawdziwe strzępki (Ryc.3). Ta zdolność do jednoczesnego występowania w kilku formach morfologicznych określana jest mianem polimorfizmu. Pomimo, iż strzępki produkowane są podczas inwazji tkankowej, drożdże bez strzępek mogą także występować w ogniskach chorobowych, szczególnie w infekcjach wywoływanych przez inne niż C. albicans gatunki. Za czynnik zwiększający patogenność uważa się wytwarzanie kwaśnej proteinazy przez pewne szczepy C. albicans. Przyczyną VVC mogą być także inne garunki Candida: C. glabrata, C. krusei, C. kefyr (pseudotropicalis), C. parapsilosis, C. tropicalis, C. stelatoidea, C. guilliermondi, C. zeylalnoides i inne. W większości przypadków dochodzi do zakażeń drożdżakami obecnymi wcześniej w organizmie, na drodze endogennej w wyniku zaburzenia równowagi pomiędzy grzybem a gospodarzem. Drobnoustroje stają się patogenne – przezwyciężają siły obronne gospodarza i powodują szkody w zaatakowanym organizmie.

Mechanizmy prowadzące do zakażenia grzybami drożdżopodobnymi nie są jeszcze w pełni wyjaśnione. Czynniki warunkujące rozwój grzybicy związane są z właściwościami wnikającego szczepu oraz obroną organizmu gospodarza. Ważna jest liczba komórek grzyba atakującego błonę śluzową i jego wirulencja, która zależy od zdolności mnożenia się, zjawiska adherencji, produkcji proteinaz oraz fosfolipaz A, B, C i lizofosfolipazy, a także toksycznych metabolitów. Zdolność przylegania grzybów drożdżopodobnych do komórek nabłonka (adherencja) zależna jest od przejścia grzybów z formy drożdżowej (blastospory) do mycelialnej (nitkowatej). Wzmożoną adherencję wykazano u kobiet leczonych antybiotykami, ciężarnych, z nawrotową grzybicą, z zakażeniem pochwy przez Gardnerella vaginalis i cukrzycą. Wśród enzymów proteolitycznych znaczenie mają proteinazy kwaśne, obojętna i asparginowa produkowane przez najbardziej patogenne gatunki Candida. Toksyczne metabolity to toksyny o wysokiej i niskiej masie cząsteczkowej.

Grzyby drożdżopodobne mają zdolność omijania obrony gospodarza przez zmienność fenotypową oraz mimikrę antygenową związaną z obecnością na powierzchni grzybów białek podobnych do komórek ssaków, co pozwala im na uchylanie się od mechanizmów obronnych (tab I).

Tabela I. Miejscowe i nieswoiste czynniki obronne

Czynniki miejscoweCzynniki nieswoiste
  
Złuszczanie i odnowa nabłonkaKomórki żerne (neutrofile, makrofagi, komórki NK)
  
Odczyn kwaśny (ok. 4.5 pH)Lizozym
  
Ewakuacja śluzuInterferon
  
Obecność konkurencyjnej flory bakteryjnejUkład dopełniacza
  

W swoistej odpowiedzi immunologicznej bardzo ważną rolę odgrywają czynniki immunologiczne humoralne i komórkowe. W odporności humoralnej istotne jest stężenie immunoglobulin w surowicy i tkankach, przede wszystkim przeciwciała anty-candida klasy IgA i IgG. Częste zakażenia drożdżakowe u chorych z agammaglobulinemią i u osób niedożywionych wskazują na rolę gammaglobulin. Istotny też udział mają zaburzenia odporności komórkowej w tym głównie limfocytów T.

Odporność gospodarza może ulegać zmianie pod wpływem tzw. czynników predysponujących (tab. II).

Tabela II. Czynniki predysponujące do rozwoju VVC

Ciąża
Miesiączka
Leki: antybiotyki, KT, doustne preparaty antykoncepcyjne, Estrogenowa terapia zastępcza
Czynniki środowiskowe – wilgotny klimat
Korzystanie z basenów pływackich z silnie chlorowaną wodą
Bielizna syntetyczna
Urazy, otarcia
Niedoczynność tarczycy 
Niedoczynność przytarczyc,
Niedoczynność nadnerczy
Cukrzyca
Nowotwory złośliwe
Mięsak limfatyczny
Choroba Hodgkina
AIDS
Ciężka niedokrwistość
Agammaglobulinemie
Niedożywienie,
Zapalenie trzustki
Otyłość

Objawy kliniczne 

U ok. 30% kobiet przebieg kandydozy może być bezobjawowy, u pozostałych kobiet obserwuje się objawy od bardzo lekkich do bardzo ciężkich. Początek VVC jest najczęściej nagły. Świąd występuje u ok. 81-90% pacjentek i jest często bardziej intensywny podczas leżenia w ciepłym łóżku lub po kąpieli. Ok. 3 pacjentek odczuwa bolesność sromu, a niektóre skarżą się na pieczenie szczególnie podczas i po stosunku, a także przy oddawaniu moczu. Występować mogą także dolegliwości bólowe ze strony pochwy i podbrzusza oraz pieczenie i palenie wokół odbytu. Typowo widoczny jest ciemnoczerwony rumień błon śluzowych pochwy i sromu z obecnością Czasem widoczne jest jedynie zaczerwienienie. Błona śluzowa warg sromowych i pochwy jest grudkowych, białych plam wydzieliny. zaczerwieniona i obrzęknięta. Charakterystyczne serowate naloty nie zawsze są wyraźnie widoczne, zwłaszcza brak ich na początku zakażenia. Stan zapalny ze śluzówek może przejść na krocze, okolice odbytu i fałdy pachwinowe – niekiedy dochodzi tam to maceracji, złuszczania, rozwoju pęcherzyków i krost. Mogą pojawiać się wyprzenia drożdżakowe. W nasilonych przypadkach VVC widoczne są w otoczeniu zmian zapalnych podrogowe krosty otoczone nieregularnym brzegiem. W czasie ciąży obraz ten jest modyfikowany przez fizjologiczne upławy.

VVC może nawracać i w niektórych przypadkach przechodzi w postać przewlekłą. W tych postaciach, błona śluzowa pochwy ulega wygładzeniu i atrofii. Zmianom tym może towarzyszyć znaczna bolesność lub podrażnienie pochwy, jak również dyspareunia.

Ze względu na przebieg kliniczny wyróżniamy występującą sporadycznie postać nieskomplikowaną VVC i postać skomplikowaną, charakteryzującą się nawrotowością (tab. II). Nieskomplikowana VVC wywoływana jest przez szczepy C.albicans, które reagują na wszystkie formy terapii przeciwgrzybiczej. Przed rozpoczęciem leczenia skomplikowanej VVC, ocenie musi być poddany zarówno gospodarz, jak i mikrorganizm, a także lek przeciwgrzybiczy.

Tabela II. Podział zakażeń drożdżakowych pochwy i sromu

Nieskomplikowana

Sporadyczna 
Łagodna lub średnio nasilona
Najczęściej C. albicans
Zdrowe, nieciężarne kobiety

Skomplikowane

Nawrotowa
Nasilona
Non-albicans
Zmiany odporności (np. nieleczona cukrzyca, immunosupresja)

Nawrotowa VVC jest infekcją, która pojawia się 4 lub więcej razy w ciągu 12 miesięcy. Na jej rozwój mogą mieć wpływ różnorodne czynniki:

– nieuwzględnienie leczenia partnera,
 
– niekonsekwentne leczenie (pacjentki zbyt wcześnie kończą terapię),
 
– powtórne zakażenie przez ślinę lub z przewodu pokarmowego,
 
– utrzymywanie się zakażenia drożdżakowego w przestrzeniach międzypalcowych lub paznokciach

Zaobserwowano częstsze występowanie nawrotów drożdżycy u kobiet z chorobami atopowymi (np. nieżyt nosa, astma) i z chorobami błon śluzowych (np. pemfigoid, liszaj płaski, zespół Behçeta). Również w czasie substycyjnego leczenia wysokimi dawkami estrogenów, epizody VVC zdarzają się częściej.

Powikłania VVC

Skomplikowane, nawrotowe infekcje drożdżakowe mogą obniżać jakość życia pacjentek. Pacjentki są często przygnębione i skrępowane, chcąc uniknąć bólu i obawiając się zakażenia partnera decydują się na zaprzestanie współżycia.

Rzadkim powikłaniem kandydozy, obserwowanym u chorych z obniżoną odpornością lub leczonych wysokimi dawkami antybiotyków o szerokim zakresie działania, jest zakażenie rozsiane. W przypadkach tych stwierdza się C.albicans w posiewach krwi oraz w materiale punkcyjnym pochodzącym z zajętych narządów. Na możliwość wystąpienia tego powikłania u wyżej wspomnianej grupy chorych może wskazywać nagły wzrost temperatury, pojawienie się wysypki na skórze oraz bolesność dotykowa (tkliwość) mięśni.

Zaobserwowano również, iż u kobiet z kandydozą pochwy stwierdza się zwiększony odsetek fałszywie ujemnych wyników hodowli na rzeżączkę. Istnieją doniesienia mówiące o hamującym wpływie C.albicans na wzrost gonokoków.

U mężczyzn mających stosunki płciowe z zakażonymi kobietami często występują dodatnie posiewy moczu i/lub zapalenie cewki moczowej, żołędzi i napletka. Na powierzchni żołędzi prącia kilka godzin po stosunku mogą pojawiać się białe grudki lub pęcherzyki i pęknięcia z niewielkim złuszczaniem na obwodzie. Niektóre z nich mogą ustępować samoistnie. Tej łagodnej postaci infekcji zwykle towarzyszy podrażnienie i świąd. W postaci bardziej nasilonej i przewlekłej zmiany zapalne utrzymują się i nasilają po stosunkach seksualnych, którym towarzyszy bolesność. Wystąpić może obrzęk oraz trudności zsunięcia napletka. Niekiedy, zwłaszcza w ciepłym klimacie zmianom tym towarzyszy infekcja pachwin.

Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu, objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych oraz po wykluczeniu innych przyczyn zapalenia pochwy i sromu. Wiele błędów w rozpoznawaniu VVC związanych jest z brakiem wykonywania podstawowych badań diagnostycznych, jakimi są badanie mikroskopowe i hodowla mikologiczna. Około połowa kobiet, u których rozpoznaje się VVC jedynie na podstawie objawów klinicznych, nie jest zainfekowana lub ma inne schorzenia.

Najbardziej czułą i pewną metodą identyfikacji drożdżaków jest hodowla. Uważa się, iż ok. 40-60% zakażeń drożdżakowych może ulegać przeoczeniu jeżeli stosuje się tylko badanie mikroskopowe. W przypadku bezobjawowych nosicielek Candida, wyniki badań mikroskopowych wydzieliny pochwowej mogą być negatywne, infekcja jest zwykle rozpoznawana na podstawie dodatnich hodowli.

W diagnostyce grzybów drożdżopodobnych korzysta się również z prób dodatkowych: testu filamentacji czyli kiełkowania (zdolność wytwatrzania charakterystycznych wypustek nitkowatych- germ tubes), testów biochemicznych (AP/20CAUX), auksonogramu (asymilacja związków węglowodanowych i azotowych), zymogramu (fermentacja cukrów) i testów serologicznych.

Nawet dodatnie badanie mikologiczne nie oznacza, że drożdże są jedyną przyczyną choroby. Trzeba wykluczyć rzęsistkowicę, zakażenie bakteryjne pochwy, rzeżączkowe lub chlamydialne zapalenie szyjki macicy.

Leczenie VVC

Przez wiele lat VVC była leczona miejscowo preparatami przeciwgrzybiczymi takimi jak polieny oraz imidazole. Nowe doustne leki triazolowe są skuteczne w leczeniu ostrych postaci VVC, jak również w zapobieganiu nawrotom infekcji. Wybór pomiędzy środkami doustnymi, a dopochwowymi zależy od wywiadu, objawów klinicznych, nawrotów, objawów niepożądanych, ciąży i preferencji pacjenta (tabela IV).

Tabela IV. Schematy leczenia VVC

Nazwa międzynarodowaNazwa handlowaPostać lekuDawkaCzas leczenia
     
Preparaty miejscowe
     
NystatnNystatynatabletka vag.100.000 j.14 dni
NatamycinNatamycynatabletka vag25 mg1-2 tabl. x 10-14 dni
 Pimafucinglobulka vag.100 mg3 dni
     
ClotrimazoleCansten, Clotimazolum1%krem5g7-14 dni
 Cansten, Clotimazolumtabletka vag.100 mg1tabl. x 7 dni lub 2 tabl. x 3 dni
 Plimycoltabletka vag.200 mg3 dni
 Cansten, Clotimazolumtabletka vag.500 mgjednorazowo
     
EconazoleGyno-Pevaryl1%krem5 g14 dni
  globulka vag.150 mg3 dni
     
MiconazoleGyno-Daktarin2%krem5 g10dni
 Gyno-Femidazolglobulka vag.100 mg7dni
 Gyno-Daktaringlobulka vag200 mg3 dni
  globulka vag.1200 mgjednorazowo
     
IsoconazoleGyno-Travogenglobulka vag.300mg2 globulki jednorazowo
     
TioconazoleGyno-Trosydglobulka vag.300 mgjednorazowo
     
FenticonazoleGynoxinglobulka vag.200 mg3 dni
  globulka vag.600 mgjednorazowo
     
Preparaty doustne
     
KetoconazoleNizoral, Ketokonazoltabletka p.o.200 mg2 tabl. x 5 dni
     
FluconazoleDiflucankapsułka p.o.150 mgjednorazowo
     
ItraconazoleOrungalkapsułka p.o.100 mg2×2 kaps. 1 dzień
2×1 kaps. x 3 dni

W leczeniu zakażeń drożdżakowych ważne jest eliminowanie miejscowych i ogólnych czynników usposabiających. Należy zalecić noszenie przewiewnej bielizny bawełnianej, która powinna być codziennie gotowana. Nawrotom przeciwdziała się przez równoczesne leczenie partnera. U pacjentek, które w wywiadzie podają VVC związane z antybiotykoterapią, należy stosować profilaktyczne leczenie przeciwdrożdżakowe w czasie trwania terapii antybiotykowej.

Leczenie nawrotowych lub przewlekłych przypadków jest trudne. Infekcja powoduje znaczne wyczerpanie. W takich przypadkach ważne jest wykrycie obecności Candida w czasie trwania objawów epizodów, w celu ustalenia czy nawrót choroby wiąże się z nawrotem infekcji.

Nie ma idealnego leku w przypadku przewlekłej lub nawracającej kandydozy pochwy (tab. V). W niektórych przypadkach skuteczne jest leczenie skojarzone początkowo doustnymi dawkami flukonazolu lub itrakonazolu przez 2-3 tygodnie, a następnie miejscowe stosowanie klotrimazolu lub nawet organicznych preparatów jodu (np. Betadine, Polseptol) 1-2 razy w tygodniu przez 3 miesiące.

Tabela V. Leczenie nawrotowej postaci VVC

Nazwa międzynarodowaNazwa handlowaProducentPostać lekuDawkaCzas leczenia
      
ClotrimazoleCansten, ClotimazolumBayer GlaxoSmithKline Pharmaceuticalstabletka vag.500 mg/tydz.6 miesięcy
      
KetoconazoleNizoral, KetokonazolJanssen-Cilag ICN Rzeszówtabletka p.o.100 mg/dz.6 miesięcy
      
ItraconazoleOrungalJanssen-Cilagkapsułka p.o.100 mg/dz6 miesięcy
      
FluconazoleDiflucanPfizerkapsułka p.o.100 mg/tydz.6 miesięcy
 FluconazolePolfarmex   
 FlumyconPliva Kraków   

  • 0

Leczenie grzybicy paznokci

Category : grzybica , Paznokcie

prof. dr hab. n.med. Roman Nowicki

Aby uzyskać lepsze wyniki terapii należy przestrzegać podstawowych zasad leczenia infekcji skórnych (tab. 4.). Warunkiem skutecznej i bezpiecznej terapii grzybic jest własciwe rozpoznanie mikologiczne, znajomosć właociwosci farmakologicznych leku i współpraca z pacjentem. Należy zwrócić uwage na źródło i drogi zakażenia. Wywiad dotyczący wyglądu paznokci osób z najbliższego otoczenia może ułatwić rozpoznanie onychomikozy. Zakażenie grzybicze jest wynikiem ekspozycji i predyspozycji. Predyspozycja może być wrodzona, nabyta lub tylko srodowiskowa, uwarunkowana czasowo (tab. 5.).

W każdym przypadku podejmowania terapii konieczne jest eliminowanie czynników predysponujących [2]. Infekcja paznokci poprzedzona jest zwykle grzybicą stóp [20]. Niekiedy infekcja grzybicza może towarzyszyć łuszczycy paznokci [26]. Wystepowanie grzybicy paznokci zwieksza sie wsród pacjentów z cukrzycą, osób w podeszłym wieku i pacjentów z przewlekłą niewydolnoocią żylną [14, 20, 31, 33].

Obecnie stosowane są 3 rodzaje terapii grzybicy paznokci: leczenie ogólne, leczenie miejscowe i chirurgiczne usuwanie zajetych płytek. Lączenie tych metod zwykle skraca czas terapii [27, 34, 35]. O wyborze metody leczenia decyduje stan zdrowia pacjenta, jego wiek, postaa kliniczna choroby i gatunek grzyba, który ją wywołać. Leczenie powinno objąć wszystkich zakażonych członków rodziny.

Leczenie ogólne 

Wprowadzenie terbinafiny oraz itrakonazolu stało się poważnym osiągnięciem w terapii grzybicy paznokci [23, 36, 37]. Jak dotąd nie opisano oporności na leczenie tymi lekami [34]. Terbinafina jest stosowana w infekcjach wywołanych przez dermatofity, codziennie w dawce 250 mg przez 6-12 tyg. Natomiast w zakażeniach wywoływanych przez Candida albicans pleśnie chorobotwórcze lek ten okazał się mniej skuteczny [37]. Ze względu na potwierdzoną mniejszą skuteczność terbinafiny w leczeniu zakażeń wywołanych przez Candida spp. sugeruje się konieczność zwiększenia dawki leku (do 500 mg/dobę) i wydłużenie terapii do 48 tyg. [38].

Pleśnie i grzyby drożdżopodobne są przyczyną ok. 17-20 proc. onychomikoz [38]. Zakażenia paznokci niedermatofitami występują szczególnie wśród pacjentów z cukrzycą, obniżoną odpornością immunologiczną i AIDS. Itrakonazol wykazuje najszersze spektrum przeciwgrzybicze i może być stosowany w leczeniu zakażeń paznokci wywołanych wszystkimi rodzajami grzybów. Bezpieczeństwo, profile farmakokinetyki i farmakodynamiki itrakonazolu zostały dobrze poznane dzięki szerokiemu stosowaniu tego leku na całym świecie. W ciągu ostatnich 10 lat lek ten zastosowano u ponad 40 mln pacjentów. Ponieważ itrakonazol szybko i łatwo penetruje do skóry i paznokci oraz ma zdolność do pozostawania w tkankach w stężeniu terapeutycznym, możliwe jest jego dawkowanie metodą pulsową [39, 40].

Tab. 4. Podstawy skutecznego leczenia grzybicy paznokci
1. Prawidłowa diagnoza (badanie kliniczne i mikologiczne).
2. Usunięcie czynników predysponujących do rozwoju infekcji.
3. Racjonalny wybór leku.
4. Współpraca z pacjentem.
5. Dezynfekcja lub wymiana obuwia (w przypadku grzybicy paznokci stóp).
6. Kontrola poleczeniowa.

Tab. 5. Niektóre czynniki predysponujące do grzybicy paznokci 

Czynniki wrodzoneCzynniki nabyteCzynniki środowiskowe
atopiaurazy i mikrourazyniekorzystne warunki klimatyczne
astma, katar sienny, AZSkolagenozykorzystanie z publicznych urządzeń
zaburzenia rogowaceniaRZSkąpielowych
rybia łuska, rogowiec dłoni i stóp,SLEnoszenie niewłaściwego obuwia i skarpet
modzeletwardzina (CREST)nieodpowiednia higiena pomieszczeń
defekt odpowiedzi komórkowejobwodowe choroby naczyńgrzybica wśród członków rodziny
defekt niespecyficznej odpowiedziprzewlekła niewydolność żylna (CVI)
immunologicznejchoroba Raynauda
przewlekła kandydoza śluzówkowo-arterioskleroza
-skórnasteroidoterapia
endokrynopatietransplantacje narządów
cukrzycaleczenie cytostatykami
wrodzona specyficzna wrażliwość na
T. rubrum
AIDS

Terapia pulsowa 

Itrakonazol w dawce 400 mg dziennie przez tydzień może być stosowany w tzw. leczeniu pulsowym. Cała kuracja polega na stosowaniu od 2 do 3 pulsów tygodniowych (1 puls raz w miesiącu) [26, 40, 41]. Lek wykrywany jest w dystalnej części paznokcia już po tygodniu od rozpoczęcia terapii, a jego poziom w surowicy gwałtownie obniża się w przerwach pomiędzy pulsami. Poziom terapeutyczny itrakonazolu w płytce paznokciowej utrzymuje się kilka miesięcy po zakończeniu leczenia. Odsetek wyleczeń jest podobny do uzyskiwanego w terapii ciągłej, ale koszt leczenia jest niższy [42]. Leczenie pulsowe oferuje pacjentom możliwość elastycznego dawkowania leków, ograniczenie ekspozycji na lek, zmniejszenie kosztów terapii i potencjalnie zmniejsza możliwość wystąpienia reakcji niepożądanych.

Biodostępność

Wprzypadku itrakonazolu jego biodostępność jest największa, gdy przyjmowany jest krótko po posiłku. U pacjentów z niedokwaśnością, lub przyjmujących leki hamujące wydzielanie kwasu solnego (np. blokery receptorów H2: cymetydyna lub ranitydyna), inhibitory pompy protonowej (np. omeprazol, lansoprazol lub rabeprazol) biodostępność itrakonazolu może być zwiększona poprzez przyjmowanie leku wraz z kwaśnymi napojami, takimi jak np. cola. Inną opcją może być stosowanie leków zobojętniających 2 godz. lub później po przyjęciu itrakonazolu [34].

Interakcje

Interakcje lekowe mogą obniżać stężenie leków przeciwgrzybiczych. Podczas łącznego stosowania itrakonazolu z didanozyną jego efekt terapeutyczny może być zmniejszony. W takich przypadkach itrakonazol powinien być przyjmowany 2 godz. przed tabletkami didanozyny. Obniżony poziom itrakonazolu może być wynikiem jednoczesnego stosowania fenytoiny i ryfamycin (ryfabutyny, ryfampicyny i ryfapentyny). Podczas łącznego stosowania terbinafiny i ryfampicyny klirens alliloaminy zwiększa się
o 100 proc. Interakcje z nowymi, doustnymi lekami przeciwgrzybiczymi są ogólnie znane i łatwe do opanowania, zarówno poprzez częstsze monitorowanie, jak i zamianę leku na alternatywny. Itrakonazol ma dobrze określony profil interakcji związanych z hamowaniem izoenzymu CYP3A4. Profil interakcji lekowych terbinafiny nie jest jeszcze w pełni wyjaśniony. Ostatnie wyniki badań prowadzonych zarówno in vitro jak i in vivo, potwierdzają inhibicję izoenzymu CYP2D6, co wskazuje na możliwość wystąpienia ważnych interakcji. Stosowanie terbinafiny z ryfampicyną zwiększa o 100 proc. klirens leku przeciwgrzybiczego [34].

Tab. 6. Frustracja związana z leczeniem grzybicy paznokci

Tradycyjna frustracja związana z leczeniem grzybicy paznokci
objawy niepożądane
długi okres leczenia
słaba współpraca z pacjentem
wolne ustępowanie zmian
wysoki osseterk nawrotów

Leczenie miejscowe

Wartość leków do stosowania miejscowego w grzybicy paznokci jest ograniczona. Nabiera ona znaczenia, gdy nie mogą być stosowane leki ogólne. Uzyskanie dobrych wyników terapeutycznych możliwe jest w przypadkach onychomikozy nie zajmującej macierzy paznokcia, szczególnie w postaci WSO. Obecnie do leczenia grzybicy paznokci stosować można 8-procentowy cyklopiroks lub 5-procentową amorolfinę w formie lakierów do paznokci, a także 1-procentowy bifonazol w 40-procentowym kremie mocznikowym [19, 30, 34, 35]. Rozwój metod leczenia miejscowego wiąże się z ich bezpieczeństwem i niską ceną w porównaniu do kosztów leczenia ogólnego. Leczenie miejscowe jest często wartościowym uzupełnieniem terapii ogólnej, zwłaszcza w przypadkach nasilonej onycholizy, kiedy penetracja leków stosowanych ogólnie jest słabsza [14, 27, 34, 43].

Leczenie chirurgiczne

Wwiększości przypadków OM uzupełnianie terapii ogólnej usuwaniem paznokcia nie jest konieczne. Istnieją jednak niekiedy szczególne postacie infekcji, w których dodatkowe, mechaniczne usuwanie może być przydatne: nasilona onycholiza, boczna (lateralna) postać grzybicy paznokci, pogrubienie paznokcia powyżej 4 mm i dolegliwości bólowe [27, 32].

Terapia „wzmacniająca” lub „uzupełniająca”

Wniektórych przypadkach należy rozważyć zastosowanie terapii dodatkowej (np. w przypadku zbyt małej poprawy klinicznej po zastosowaniu standardowej dawki leku). Starsi pacjenci z zaburzeniami naczyniowymi lub wolniejszym wzrostem paznokci, stanowi ą tę grupę osób, u której dodatkowa terapia może zwiększyć szansę wyleczenia. Korzystne właściwości farmakokinetyczne preparatów przeciwgrzybiczych nowej generacji pozwalają utrzymać terapeutyczny poziom leku w paznokciu przez kilka miesięcy po zakończenia trzech pulsów itrakonazolu lub 3 mies. ciągłego stosowania terbinafiny. Sugeruje się, iż terapia uzupełniająca powinna być stosowana pomiędzy 6. a 9. mies. od rozpoczęcia leczenia u pacjentów, u których obserwowana jest częściowa odpowiedź kliniczna, np. jedynie 3-4 mm odrostu prawidłowego paznokcia. Terapia uzupełniająca polega na zastosowaniu dodatkowego pulsu itrakonazolu, lub odpowiednio, przez 4 tyg., dodatkowego leczenia terbinafiną [14].

Współpraca z pacjentem

Dokładna instrukcja dotycząca sposobu stosowania leków to nieodzowny warunek sukcesu terapeutycznego. Ważnym aspektem terapii mikologicznej jest doowiadczenie w technice komunikacji z pacjentem i przekonanie go o koniecznooci leczenia. Codzienne stosowanie leków przez długi czas jest trudne i niewygodne, szczególnie dla starszych pacjentów. W takich przypadkach należy zalecaa terapie pulsową. Trudno jest wyjaonia przyczyny niestosowania sie do zalecen lekarskich. Mogą odgrywaa tu role: zaniepokojenie, brak motywacji, zły stosunek pacjenta do lekarza i choroby, a także inne czynniki, jak np. warunki socjalne i cena leku.

Ryc. 3. Terapia skojarzona w leczeniu miejscowym grzybicy paznokci

Oświata

Edukacja pacjentów stanowi ważny element prawidłowej terapii grzybic. Należy pamiętać, iż pacjenci zgłaszający się do lekarza z powodu infekcji grzybiczej to zaledwie niewielki odsetek wszystkich chorych z grzybicą paznokci. Wraz z gwałtownym rozwojem informacji przekazywanej przez media wzrasta uświadomienie społeczeństwa w zakresie mikologii i postępu w tej dziedzinie. Problemy związane z grzybicą paznokci są coraz częściej poruszane w środkach masowego przekazu. Dzięki temu oświata zdrowotna dociera do większego kręgu pacjentów i możliwe jest rozpoznawanie większej liczby zakażeń grzybiczych. Uświadomienie prowadzi do chęci podjęcia przez chorego partnerskiej rozmowy z lekarzem na temat samej infekcji i możliwości terapeutycznych.

Profilaktyka 

Szczególna ekspozycja na grzyby dotyczy osób korzystających z różnego rodzaju obiektów sportowych i rekreacyjnych wyposażonych w natryski, sauny i pływalnie. Drogami szerzenia się grzybów chorobotwórczych mogą być mokre wykładziny drewniane, dywany, buty, skarpety, prześcieradła i ręczniki. Obecność grzybów chorobotwórczych w obuwiu jest częstym powodem reinfekcji i przewlekłego charakteru schorzenia. Dezynfekcja obuwia i odzieży oraz profilaktyka mogą zapobiec nawrotom i przewlekłemu charakterowi schorzenia [15]. Konieczne jest krótkie obcinanie paznokci, noszenie wygodnego i przewiewnego obuwia, a także bawełnianych lub wełnianych skarpet [34]. Należy unikać chodzenia boso w miejscach, w których stężenie zarodników grzybów chorobotwórczych jest szczególnie wysokie. Osoby korzystające z pływalni i wspólnych urządzeń kąpielowych powinny używać odpowiedniego obuwia ochronnego (klapki, obuwie kąpielowe itp.), a także po dokładnym wytarciu stóp, profilaktycznie stosować pudry i kremy przeciwgrzybicze [20, 26, 34].

Zalecenie profilaktyczne dotyczące zapobiegania grzybicy paznokci:samoobserwacja i kontrola paznokci,badanie stóp w poszukiwaniu

objawów grzybicy,właściwa higiena skóry i paznokci,dokładne wycieranie stóp,używanie odpowiednio dopasowanego i przewiewnego

obuwia,eliminowanie/ograniczenie ekspozycji na patogeny grzybicze:

– stosowanie obuwia ochronnego (klapki) podczas korzystania z kąpielisk publicznych, łaźni, fitness klubów i gabinetów rehabilitacji,
– unikanie chodzenia bosow hotelach, internatach, przebieralniach itp.,
– leczenie grzybicy u wszystkich członków rodziny,
– profilaktyczna terapia miejscowa (np. pudry przeciwgrzybicze
– u osób z nadmiern ą potliwością stóp).

Piśmiennictwo
1. Hay R. How common are fungal foot infections In Europe? Programme and Abstract Book, Satellite Symposium The Achilles Project: A European Epidemiological Exploration of Dermatological Foot Disorders, Amsterdam 1999: 10-11.
2. André J, Achten G. Onychomycosis. Int J Dermatol 1987; 26: 481-90.
3. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidlines of care for superficial mycotic infections of the skin: Onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 116-21.
4. Elewski BE. Diagnostic techniques for confirming onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1996; 35: S6-S9.
5. Scher RK. Onychomycosis: a significant medical disorder. J Am Acad Dermatol 1996; 35: S2-S5.
6. Gupta AK. Onychomycosis in the elderly. Drugs-Aging 2000; 16: 397-407.
7. De Doncker P, Decroix J, Pierard GP, et al. Antifungal pulse therapy for onychomycosis. A pharmacokinetic and pharmacodynamic investigation of monthly cycles of 1-week pulse therapy with itraconazole. Arch Dermatol 1996; 132: 34-41.
8. Roberts DT. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey. Br J Dermatol 1992; 125, supl 39: 23-27.
9. Heikkila H, Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995; 133: 699-703.
10. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, et al. Prevalence of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists’ offices in Ontario, Canada: a multicenter study of 2001 patients. Int J Dermatol 1997; 36: 783-87.
11. Charif M, Elewski BE. The prevalence of onychomycosis In Northeastern Ohio. Arch Dermatol 1997; 133: 1172-73.
12. Moszczyńska I, Nowicki R. Zakażenia grzybicze w rejonie Słupska. Dermatologia Kliniczna i Zabiegowa 2001; 3, supl 1: 186.
13. Gliński W, Baran E, Nowicki R, et al. Konsensus dotyczący leczenia powierzchownych zakażeń grzybiczych. Przegl Dermatol 2002; 89: 85-92.
14. Gupta AK. Strategies to improve cure rates when treating onychomycosis and reduce relapse rates. Poster Abstract Book 58th Annual Meeting AAD, San Francisco 2000: 356.
15. Nowicki R. Czy grzybica paznokci stanowi wciąż problem terapeutyczny? Przegl Dermatoz 1997; 84: 159-68.
16. Prochacki H. Podstawy mikologii lekarskiej. PZWLWarszawa 1975.
17. Kowalczuk-Zieleniec E, Nowicki R, Majkowicz M. Jakość życia w grzybicach paznokci. Dermatologia kliniczna i zabiegowa 2001; 3, supl. 1: 183.
18. Szarmach A, Nowicki R, Szarmach H. Wpływ grzybicy paznokci na jakość życia. Mikol Lek 2001; 8: 159-64.
19. Baran R. Ciclopirox nail lacquer: The first prescription topical therapy for onychomycosis-Introduction. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 555-56.
20. Hay RJ, Moore M. Mycology. w: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. Textbook of dermatology on CDROM. VIth Edition Electronic Version. Blackwell Science Ltd. Oxford 1999.
21. Nowicki R. Czy grzybica paznokci wciąż stanowi problem diagnostyczny? Kilka uwag na temat róznicowania onychomikoz.Mikol Lek 1998; 5: 247-54.
22. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S. Onychomycosis caused by nondermatophytic molds: Clinical features and response to treatment of 59 cases. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 217-24. 
23. Ryder NS, Birnbaum JE. Pharmacologyof systemic antifungal agents:Focus on optimizing therapy for onychomycoses.Dermatol Therapy 1997;3: 9-21. 
24. Baran R, Hay R, Haneke E, et al. Onychomycosis. Martin Dunitz Publishers. London 1999: 6-74. 
25. Roberts DT, Evans EGV, Allen BR. Fungal Nail Infection. Pocket Picture Guides. Gower Medical Publishing, London 1990: 41-77. 
26. Gupta AK, Scher RK. Management of onychomycosis: a North American perspective. Dermatol Therapy 1997; 3: 58-65.
27. Cohen PR, Scher RK. Topical and surgical treatment of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1994; 31: S74-S77.
28. Rashid A, Scott E, Richardson MD. Early events in the invasion of the human nail plate by Trichophyton mentagrophytes. Br J Dermatol 1995; 133: 932-40. 
29. Alkiewicz J. Transverse net in the diagnosis of onychomycosis. Arch Dermatol 1947; 58: 385-88.
30. Haneke E. Fungal infections of the nail. Sem Dermatol 1991; 10: 41-53. 
31. Rich P. Onychomycosis and tinea pedis in patients with diabetes. J Am Acad Dermatol 2000; 43: S130-S134. 
32. Baran R, Dawber R, Haneke E, et al. A text atlas of nail disorders. Martin Dunitz Ltd. London 1996: 155-168. 
33. Del-Mar M, De Ocariz S, Arenas R, et al. Frequency of toenail onychomycosis in patients with cutaneous manifestations of chronic venous insufficiency. Int J Dermatol 2001; 40: 18-25.
34. Gupta AK, Daniel III CR. Onychomycosis: strategies to reduce failure and recurrence. Cutis 1998; 62: 189-91.
35. Schwartz RA, Janniger CK. Onychomycosis. Cutis 1996; 57: 67-81.
36. Korting HC, Schaller M. Neue Entwicklungen in der medizinischen Mykologie. Hautarzt 2001; 52: 91-97.
37. Wenig JA. The systemic treatment of onychomycosis. Clin Podiatr Med Surg 1995; 12: 263-74. 
38. Daniel III CR, Daniel MP, Zaiac M, et al. Itraconazole vs. terbinafine against non-dermatophytes. 58th Annual Meeting AAD, San Francisco. Poster Abstract Book 2000; 349.
39. Del Rosso JQ, Gupta AK, Conte ET. A current appraisal of intermittent therapy with oral antifungal agents. Does one size fit all? Final Programme Fifth Annual International Summit on Cutaneous Antifungal Therapy. Singapore 1998; 30.
40. Elewski BE. Current status of intermittent therapy in fungal disease. 57th Annual Meeting AAD, New Orleans. Poster Abstract Book 1999; 318.
41. Gupta AK, Lambert J, Revuz J, et al. Update on the safety of itraconazole pulse therapy in onychomycosis and dermatomycoses. Eur J Dermatol 2001; 11: 6-11.
42. Nowicki R, Jakubczyk M. Analiza farmakoekonomiczna doustnego leczenia grzybicy paznokci stóp w Polsce. Przegl Dermatol 2002; 89: 95-104.
43. Gupta AK, Baran R. Ciclopirox nail lacquer solution 8 proc. in the 21st century. J Am Acad Dermatol 2000; 43: S96-S102.


  • 0

Kliniczny podział grzybicy paznokci

Category : grzybica , Paznokcie

Dystalna i boczna onychomikoza podpaznokciowa

prof. Roman Nowicki

Dystalna i boczna onychomikoza podpaznokciowa (DLSO – Distal and Lateral Subungual Onychomycosis)– najczęstsza postać grzybicy paznokci. Infekcja rozpoczyna się od dystalnych lub bocznych brzegów paznokcia i stopniowo zajmuje płytkę dośrodkowo. Występuje przeważnie w obrębie stóp i jest wywoływana przez dermatofity, głównie T. rubrum i pleśnie [24].


Fot. 1. Całkowicie dystroficzna grzybica paznokci (TDO)
Proces degradacji keratyny paznokci jest wynikiem łącznego działania procesów enzymatycznych i mechanicznych. Dzięki właściwościom enzymatycznym, dermatofity mogą wolno rozkładać keratynę i penetrować w głąb płytki paznokciowej [16, 28]. Pod wpływem procesów fermentacyjnych dochodzi do wytworzenia gazów, powstających wzdłuż nici grzyba. Powstaje charakterystyczna sieć kanałów, tzw. siatka poprzeczna (transversenet) [29]. Początkowo płytka oddziela się od łożyska (onycholiza) przyjmując białe (leukonychia) lub żółtawo-kremowe zabarwienie (chromonychia). Paznokieć staje się nieprzezroczysty, nierówny, kruchy i łamliwy. Następnie dochodzi do nadmiernego rogowacenia podpaznokciowego (keratosis subungualis) i pogrubienia płytki (pachyonychia). Nieleczona DLSO prowadzi do rozwoju całkowitej dystrofii paznokci [30].
Tab. 3. Przyczyny onychodystrofii płytek paznokciowych
Czynniki miejscoweChoroby skóryCzynniki ogólneLeki  
urazyłuszczycaniedokrwistość (niedobór żelaza)retinoidy
zawodowewypryskwyniszczeniesole złota 
onychotillomaniaAZSprzewlekłe choroby stawów (rąk i stóp)Kaptopril 
onychofagialiszaj płaskihemodializaDiltiazem 
związki chemicznechoroba Darieraniedoczynność i nadczynność tarczycyPenicylamina
alkalicznełysienie plackowateneuropatieFluorouracyl 
detergentypęcherzycaosteoporozaNifedypina 
olejekiłaniewydolność krążenia obwodowegoFenylbutazon 
rozpuszczalnikibrodawki zwykłeskaza moczanowa
ciąża
niedobór witamin A, C i B6
Praktolol
Werapamil
witamina A

Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa
Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa (PSO – Proximal Subungual Onychomycosis)– grzybica obserwowana jest częściej w obrębie paznokci rąk (fot. 2.). Wprzeciwieństwie do DLSO patogeny grzybicze wnikają pod obrąbek naskórkowy (cuticula),


Fot. 2. PSO proksymalna onychomikoza podpaznokciowa
następnie zajmują macierz (matrix) i w końcu przechodzą do płytki paznokciowej. PSO może występować jako postać pierwotna i wtórna. Postać pierwotna występuje rzadko i wywoływana jest zwykle przez T. rubrum. Postać wtórna, wywoływana grzybami drożdżopodobnymi, związana jest często z urazem, cukrzycą, chorobą Raynauda, chorobami o podłożu autoimmunologicznym i zaburzeniami hormonalnymi [25, 31]. PSO poprzedzona jest zwykle zapaleniem wałów paznokciowych (paronychia). Rogowacenie podpaznokciowe nie jest tak nasilone, jak w przypadku DLSO [25].

Powierzchowna biała onychomikoza
Powierzchowna biała onychomikoza (SWO – Superficial White Onychomycosis)– ta rzadka postać onychomikozy towarzyszy czesto grzybicy miedzypalcowej stóp (tinea pedis interdigitalis) i pojawia sie prawie wyłącznie w obrebie stóp. Wywoływana jest przewa.- nie zaka.eniami T. mentagrophytes var. interdigitale i rzadziej T. rubrum. Grzyby zajmując powierzchowne warstwy paznokcia mogą prowadzia do erozji płytki. Na grzbietowej powierzchni paznokci widoczne są charakterystyczne kredowo- białe naloty. SWO może współistnieć z DLSO [14].

Onychomikoza wewnątrzpaznokciowa 

Onychomikoza wewnątrzpaznokciowa (EO – Endonyx Onychomycosis)– jest ostatnio rozpoznaną postacią onychomikozy. Grzyby penetrują wewnetrzne warstwy paznokcia bez zajmowania łożyska. Wobec braku infekcji łożyska niewidoczna jest hiperkeratoza podpaznokciowa i onycholiza. Do grzybów, które wywołują ten rodzaj infekcji należą: T. soudanense i T. violaceum [14, 32].

Całkowicie dystroficzna onychomikoza 

Całkowicie dystroficzna onychomikoza (TDO – Total Dystrophic Onychomycosis)– może być postacią pierwotną lub wtórną, ostrą lub przewlekłą. Pierwotną postać TDO opisano u pacjentów z przewlekłą kandydozą skórno-śluzówkową (chronic mucocutaneous candidiasis – CMCC). Wtórne zniszczenie płytki paznokciowej może być wynikiem rozwoju DLSO, PSO, SWO i EO. Dochodzi do całkowitej utraty struktury płytki paznokciowej z obecnością nieregularnych mas rogowych pokrywających brodawkujące łożysko paznokcia [30]. U pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną proces ces ten mo.e rozwijaa sie szybko (postaa ostra TDO) [25, 32].


  • 0

Porady praktyczne nie tylko dla dermatologów

Category : grzybica , Paznokcie

prof. Roman Nowicki

Jak wykazały wyniki międzynarodowych badań o nazwie Projekt Achilles, Polska zajmuje w Europie czwartą pozycję pod względem występowania grzybicy stóp. Wśród 40 tys. przebadanych Polaków – u 42 proc. rozpoznano grzybicę stóp, a u 21 proc. grzybicę paznokci. Prawie co drugi badany rodak miał grzybicę stóp, a co piąty grzybicę paznokci [1]. Liczba infekcji grzybiczych paznokci (onychomikoz) wzrasta na całym świecie, stając się poważnym problemem społecznym i epidemiologicznym [2, 3, 4, 5].

Zakażenia grzybicze stanowią obecnie ok. 50 proc. wszystkich chorób paznokci [2, 4, 5]. Mogą się one rozwijać zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet, a ich częstość wzrasta wraz z wiekiem [6, 7, 19]. W Wielkiej Brytanii onychomikozy występują u 2,8 proc. mężczyzn oraz u 2,6 proc. kobiet [8], w Finlandii u 8 proc. populacji [9], a w Ameryce Północnej – u 7 do 13,7 proc. populacji [10, 11]. Około 80 proc. grzybic dotyczy paznokci stóp, a przede wszystkim paznokci dużych palców [3, 7]. Wśród infekcji grzybiczych obserwowanych w Gdańsku w latach 1994 – 2001 również dominowała grzybica paznokci stóp (33 proc.) (ryc. 1.).

Podobny odsetek tych zakażeń rozpoznano w Słupsku w latach 1999-2000 [12]. Wzwiązku z narastającym problemem grzybic w Polsce, Polskie Towarzystwo Dermatologiczne opublikowało wytyczne, dotyczą-ce leczenia powierzchownych zaka żeń grzybiczych [13]. Pomimo znacznych przemian, jakie dokonały się w lecznictwie mikologicznym, zakażenia grzybicze, a zwłaszcza grzybice paznokci nadal sprawiają trudności terapeutyczne. Współczynnik wyleczeń grzybicy paznokci stóp waha się od 60 do 80 proc. Odsetek nawrotów mierzony w ciągu 2 lat od rozpoczęcia terapii wynosi od 15 do 20 proc. [14]. W świetle tych danych istnieje jeszcze możliwość usprawnienia leczenia grzybic paznokci. Do najczęstszych przyczyn niepowodzeń w leczeniu grzybicy paznokci należą:

  • zaburzenia układu immunologicznego,
  • rezerwuar grzybów chorobotwórczych w innym miejscu,
  • zła penetracja leku doustnego,
  • interakcje lekowe, które obniżają poziom leku przeciwgrzybiczego,
  • oporność na stosowany lek,
  • słaba współpraca z pacjentem

[14].

Szczególnym problemem pozostaje niewłaściwe rozpoznanie grzybicy, a także współistnienie dodatkowej infekcji grzybiczej (np. grzybicy pachwinowej i/lub grzybicy stóp). Pacjenci z grzybicą paznokci stanowią stały rezerwuar grzybów i źródło infekcji dla otoczenia oraz dla siebie samych [6, 16]. Początkowo onychomikoza traktowana jest jedynie jako problem natury kosmetycznej, jednak bez leczenia staje się uciążliwym schorzeniem, któremu niekiedy towarzyszy ból wywołany uciskiem obuwia na zdeformowany paznokieć. Grzybica paznokci może utrudniać wykonywanie czynności zawodowych, stanie, chodzenie i ćwiczenia gimnastyczne. Pacjenci skarżą się na szereg ograniczeń wynikających ze względów estetycznych, zarówno w pracy zawodowej, jak i w życiu prywatnym. Onychomikozy obniżają jakość życia pacjentów, prowadząc do dyskomfortu, zażenowania, utraty pewności siebie, unikania kontaktów z innymi ludźmi, przygnębienia i w krańcowych przypadkach do depresji (ryc. 2.) [3, 5, 17, 18].

Ryc. 1.
Lokalizacja
infekcji
grzybiczych
w latach
1994-2001
w materiale
Kliniki
Dermatologicznej AM
w Gdańsku

Rozpoznawanie grzybicy paznokci:

Pomimo iż typowy obraz kliniczny (fot. 1., tab. 1.) może sugerować infekcję grzybiczą, badanie mikologiczne jest podstawą prawidłowej diagnostyki. Pominięcie badania mikologicznego często prowadzi do błędów terapeutycznych, ponieważ wiele chorób wpływa na wygląd płytek paznokciowych. Wygląd paznokci może być odzwierciedleniem wieku pacjenta, wykonywanej pracy, ogólnego stanu zdrowia, chorób uwarunkowanych genetycznie (tab. 2.), dermatologicznych i układowych, a także stosowanych leków (tab. 3.) [20, 21]. Niekiedy dopiero po wielomiesięcznej, nieskutecznej terapii przeciwgrzybiczej pacjent po raz pierwszy trafia do pracowni mikologicznej celem weryfikacji rozpoznania. Rozpoznanie czynnika infekcyjnego ma znaczenie decydujące o wyborze właściwej terapii, ponieważ patogeny grzybicze wykazują różną wrażliwość na stosowane leki [22, 23]. Grzybice paznokci wywoływane są przez 3 rodzaje grzybów chorobotwórczych: dermatofity, grzyby drożdżopodobne i pleśnie [2, 24]. Infekcje grzybicze mogą zajmować oddzielnie lub łącznie: łożysko, macierz i płytkę paznokciow ą [6]. Badanie mikologiczne składa się z bezpośredniego badania mikroskopowego i hodowli na podłożu Sabourauda. Wynik badania mikologicznego zależy często od doświadczenia personelu pracowni mikologicznej [25]. Niewłaściwa technika pobierania materiału do badania mikologicznego lub zastosowanie leków przeciwgrzybiczych przed badaniem prowadzi często do wyników fałszywie ujemnych [26]. W niektórych przypadkach należy wykonać biopsję paznokcia [4]. Barwienie metodą PAS pozwala łatwo uwidocznić elementy grzybicze [26, 27].

Ryc. 2.
Wpływ
grzybicy
paznokci
na jakość
życia
 
Tab. 1.Objawy kliniczne grzybicy paznokci 
ObjawDefinicja  
onycholiza – oddzielanie się paznokcia od łożyska rozpoczynające się od jego brzegu dystalnego
pachyonychia – pogrubienie płytki paznokciowej
oonychogryfoza – powiększenie, pogrubienie i wygięcie paznokcia (szponowatość)
onychoreksja – nadmierna łamliwość i pękanie paznokci
paronychia – zapalenie wału paznokciowego
leukonychia – białe zabarwienie paznokci
chromonychia – zmiana zabarwienia paznokci
onychodystrofia – zniekształcenie paznokcia
Tab. 2. Choroby uwarunkowane genetycznie wpływające na wygląd paznokci  
Choroba genetycznaZmiany paznokciowe  
Nail-patella syndromezespół paznokieć-rzepkahemiatrofia, atrofia, brak paznokcia, łamliwość, ścieńczenie płytek, trójkątny obłączek  
Pachyonychia congenitawrodzone zgrubienie paznokcihipertrofia paznokcia, onychogryfoza, rogowacenie podpaznokciowe  
Dyskeratosis congenita wrodzona dyskeratozapogrubienie płytki, pobruzdowanie, atrofia  
Keratosis follicularischoroba Darierapodłużne czerwone i białe prążki


  • 0

Farmakoterapia grzybic powierzchownych

Dr hab.n.med. Roman Nowicki

Powierzchowne infekcje grzybicze stanowią obecnie poważny problem epidemiologiczny, terapeutyczny i społeczny, z którym stykają się nie tylko dermatolodzy pierwszego lekarze pierwszego kontaktu, ale również specjaliści innych dziedzin medycyny. Pomimo, iż dermatofity, grzyby drożdżopodobne i pleśnie atakujące naskórek, paznokcie i włosy nie zagrażają życiu pacjenta, wywołują one przewlekłe i zakaźne dermatozy. Grzyby są także ważnym czynnikiem etiologicznym wielu chorób alergicznych [1, 2]. Terapia powierzchownych infekcji grzybiczych różni się zasadniczo od leczenia grzybic układowych.

Grzyby chorobotwórcze są łatwo przenoszone bezpośrednio z osoby chorej na osoby z najbliższego otoczenia, ze zwierząt (psy, koty, świnki morskie, chomiki) na ludzi. Grzybicą można zakazić się także w sposób pośredni poprzez kontakt z zarodnikami grzybów znajdującymi się na dywanach, matach kąpielowych, meblach, ubraniach, czapkach, grzebieniach, sztućcach, a nawet w tapicerce samochodowej. Do rozpowszechnienia grzybic powierzchownych (g.p) przyczyniły się następujące czynniki: 
* starzenie się społeczeństwa, 
* noszenie nieprzewiewnych ubiorów i obuwia wykonanego z materiałów syntetycznych, 
* częste stosowanie antybiotyków, kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych, 
* większa aktywność fizyczna i masowe korzystanie z publicznych pływalni i klubów fitness [3,4]. 
Lokalizacja infekcji grzybiczej związana jest z wiekiem pacjentów: na grzybicę skóry owłosionej głowy częściej chorują dzieci, a dorośli na grzybicę stóp i paznokci. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym grzybicy skóry owłosionej głowy jest dermatofit Microsporum canis, a w przypadku grzybicy stóp i paznokci Trichophyton rubrum i Trichophyton mentagrophytes var. granulosum [5, 6]. Wśród grzybów drożdżopodobnych największe znaczenie odgrywa gatunek Candida albicans. Wywołujące łupież pstry drożdżaki lipofilne Malassezia furfur odgrywają ważną rolę w etiopatogenezie atopowego zapalenia skóry (AZS) i zapalenia łojotokowego (sebborhoeic dermatitis) [7, 8]. 
Tradycyjnie, powierzchowne infekcje grzybicze, a zwłaszcza grzybica paznokci, wymagały długiego czasu terapii i charakteryzowały się wysokim odsetkiem nawrotów. Wprowadzenie do terapii grzybic nowoczesnych leków triazolowych (itrakonazolu i flukonazolu), morfoliny (amorolfiny) oraz alliloamin (terbinafina, naftifina) zwiększyło możliwość skutecznej terapii tych przewlekłych zakażeń (tab.I) [9].

Tabela I. Rozwój terapii przeciwgrzybiczej 

ROK NAZWA LEKU 1907 Maść Whitfielda 1940 Kwas undecylenowy 1951 Nystatyna 1958 Gryzeofulwina 1969 Mikonazol, Klotrimazol 1973 Cyklopiroks 1974 Ekonazol 1977 Ketokonazol 1980 Itrakonazol 1981 Amorolfina, Bifonazol 1982 Flukonazol 1988 Terbinafina 1992 Flutrimazol 
Współcześnie stosowane leki przeciwgrzybicze należą do pięciu grup farmakologicznych: polienów (nystatyna, natamycyn), azoli (ketokonazol, itrakonazol, flukonazol), alliloamin (Terbinafina, naftifina), morfolin (amorolfina) oraz hydroxypirydynonu (cyklopiroks) (tab. II) [10, 11].

Tabela II. Leki stosowane w leczeniu grzybic powierzchownych

Grupa leków Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa, postać leku, producent POLIENY Nystatin 
Nystatyna – tabl. dopochw. (ICN Polfa Rzeszów) , Nystatyna – zawiesina, puder (Pliva Kraków), Macmiror complex -globulki dopoch., maść dopoch. (Poli Industria Chimica), Triacomb – krem (Technilab) Natamycin 
Natacyn – krople do oczu, zawiesina (Alcon), 
Natamycyna – tabl. dopoch. (Unia), Pimafucin – krem, krople doustne, globulki dopoch. (Yamanouchi) 
Pimafucort prep. złoż.: natamycyna, neomycyna, hydrokortyzon – emulsja, maść, krem (Yamanouchi) AZOLE LEKI IMIDAZOLOWE Miconazole Daktarin – krem, żel do jamy ustnej, puder (Janssen-Cilag)                      
Gyno-Daktarin -glob. dopoch., Gyno-Femidazol (Polfa-Grodzisk)                      
Mycosolon prep. złoż.: mikonazol, mazipredon – maść (Richter) Clotrimazole Canesten – krem, roztwór, tabl. dopoch. (Bayer), Clotrimazol – tabl. dopoch. (Polfa-Grodzisk), Clotrimazolum-krem, tabl. dopoch. (GlaxoSmithKline Pharmaceuticals), Clotrimazolum-krem (Homeofarm), Clotrimazolum 1% -krem (Ziaja), Clotrimazolum – płyn (Terpol), Clotrimazolum -maść do oczu (Jelfa), Plimycol- krem, płyn, tabl.dopochw. (Pliva Kraków) Econazole 
Pevaryl – krem, puder, maść, lipożel, szampon (Janssen-Cilag)                      
Pevisone – prep. złoż.:ekonazol, triamcynolon – krem, maść (Janssen-Cilag) Isoconazole Travogen – krem (Schering AG)                       
Travocort (Schering AG) prep. złoż: izokonazol,diflukortolon – krem 
GynoTravogen – glob.dopoch.(Schering AG) Chlormidazole Polfungicid – płyn (ICN Polfa ), Polfungicid – maść (Unia) Bifonazole Mycospor – roztwór, krem, puder, żel (Bayer) 
Mycospor Onychoset – maść do leczenia grzybicy paznokci (Bayer) Ketoconazole Nizoral – szampon, tabl., krem (Janssen-Cilag) , Ketokonazol – tabl. (Anpharm) Flutrimazole Micetal – krem, żel (Medagro Intenational) LEKI TRIAZOLOWE Itraconazole Orungal – kaps. (Janssen-Cilag) Fluconazole Diflucan – kaps. (Pfizer), Fluconazole – (Terpol), Flumycon -tabl. (Pliva Kraków) ALLILOAMINY Terbinafina Lamisil – tabl., krem (Novartis) Naftifine Exoderil – krem (Biochemie) MORFOLINY Amorolfina Loceryl – lakier do paznokci (Galderma) HYDROKSYPIRYDYNON Ciclopirox Batrafen – krem, płyn, lakier do paznokci (Aventis) 
Dafnegin – glob.dopochw., krem dopochw. (Poli Industria Chimica)

Skuteczna terapia przeciwgrzybicza powinna być oparta na racjonalnych podstawach (tab. III).

Tabela III. Podstawy terapii przeciwgrzybiczej 

1. Rozpoznanie mikologiczne przed rozpoczęciem leczenia 
2. Usunięcie czynników predysponujących do rozwoju infekcji                      
3. Odpowiedni dobór leku 
4. Znajomość zasad prowadzenia terapii 
5. Współpraca z pacjentem 
6. Kontrola poleczeniowa (badanie kliniczne i mikologiczne)                      
W każdym przypadku podejmowania terapii konieczne jest eliminowanie czynników sprzyjających rozwojowi infekcji (tab. IV) [12].

Tabela IV. Czynniki predysponujące do rozwoju infekcji grzybiczych

Czynniki wrodzone Czynniki nabyte Czynniki środowiskowe Atopia 
astma, katar sienny, AZS 
Zaburzenia rogowacenia 
rybia łuska, rogowiec dłoni i stóp, modzele 
Defekt odpowiedzi komórkowej 
Defekt niespecyficznej odpowiedzi immunologicznej 
Endokrynopatie 
cukrzyca Urazy i mikrourazy 
Kolagenozy 
RZS 
SLE 
Twardzina CREST 
Obwodowe choroby naczyń 
Choroba Raynaud’a 
Arterioskleroza 
Sterydoterapia 
Transplantacje narządów 
Leczenie cytostatykami 
AIDS 
Niekorzystne warunki klimatyczne 
Korzystanie z publicznych urządzeń kąpielowych 
Noszenie niewłaściwego obuwia i skarpet 
Nieodpowiednia higiena pomieszczeń 

Podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia infekcji grzybiczej musi poprzedzać prawidłowa diagnoza obejmująca wywiad, badanie kliniczne, mikologiczne, a niekiedy histopatologiczne. Dane wynikające z wywiadu dotyczące posiadania zwierząt domowych i ekspozycji zawodowej mogą ułatwić rozpoznanie infekcji odzwierzęcej [13]. Powierzchowne infekcje grzybicze powinny być brane pod uwagę we wszystkich stanach chorobowych skóry przebiegających ze złuszczaniem (tab.V).

Tabela V. Różnicowanie powierzchownych infekcji grzybiczych

Grzybica stóp Intertrigo, Erythrasma, Eczema, Lichen planus, Psoriasis plantaris, Keratoma plantare, Dermatitis atopica, Lues secundaria Grzybica rąk Contact dermatitis, Psoriasis palmaris, Pityriasis rubra pilaris, Eczema, Keratoma palmare Grzybica pachwinowa Candidosis, Erythrasma, Pityriasis versicolor, Intertrigo, Psoriasis, Mycosis fungoides, Contact dermatitis, Dermatitis seborrhoica, Pemphigus chronicus benignus Hailey-Hailey, Dyskeratosis follicularis Grzybica brody Folliculitis, Furunculosis, Acne, Rosacea, Actinomycosis, Iododerma, Bromoderma, Herpes simplex, Pseudofolliculitis Grzybica głowy Pityriasis simplex, Psoriasis, Eczema seborrhoicum, Dermatitis atopica, DLE, Alopecia areata, Trichotillomania, Alopecia luetica, Pyodermia Grybica twarzy DLE,Polymorphic light eruption, Psoriasis, Impetigo,Rosacea,Dermatitis seborrhoica Grzybica tułowia Psoriasis, Eczema nummulare, Pityriasis rosea Giberti, Erythema annulare centrifugum,Granuloma annulare, Lichen planus, Dermatitis seborrhoica, Pityriasis rubra pilaris, Pityriasis versicolor Grzybica paznokci Psoriasis, Lichen planus, Eczema, Onychodystrophia , Dyskeratosis follicularis, Alopecia areata, Scabies norvegica 
Pomimo, iż obraz kliniczny może sugerować infekcję grzybiczą, podstawą prawidłowej diagnostyki i właściwego leczenia jest badanie mikologiczne, składające się z bezpośredniego oglądania preparatu (KOH) i hodowli. Wynik badania bezpośredniego w znacznym stopniu zależy od doświadczenia osoby badającej. Niewłaściwa technika pobierania materiału do badania mikologicznego, lub zastosowanie leków przeciwgrzybiczych przed badaniem prowadzi często do wyników fałszywie ujemnych. Badanie bezpośrednie umożliwia natychmiastowe otrzymanie wyników, jednak dla ich potwierdzenia i dokładnej identyfikacji rodzaju grzyba konieczna jest hodowla mikologiczna. Dodatni wynik hodowli jest najbardziej wiarygodnym potwierdzeniem infekcji grzybiczej. Pominięcie badania mikologicznego często prowadzi do błędów terapeutycznych, w wyniku których infekcje grzybicze przybierają nietypowy wygląd (tinea incognito) i mogą imitować inne choroby skóry [14]. Rozpoznanie czynnika infekcyjnego ma znaczenie decydujące o wyborze właściwej terapii ponieważ patogeny grzybicze wykazują różną wrażliwość na stosowane leki.

Obecnie stosowane są trzy rodzaje terapii g.p.: 
o leczenie miejscowe, 
o leczenie ogólne, 
o leczenie skojarzone (ogólne + miejscowe). 
Wybór metody leczenia zależy od miejsca i rozległości infekcji, a także od rodzaju grzyba, który jest zwykle łatwo rozpoznawany.

LECZENIE MIEJSCOWE

W większości przypadków: grzybica stóp (tinea pedis), grzybica pachwinowa (tinea inguinalis), grzybica skóry gładkiej (tinea corporis), grzybica twarzy (tinea faciei), grzybica rąk (tinea manuum) zalecane jest jedynie leczenie miejscowe (tab.VI.) [15, 16].

Tabela VI. Leki do stosowania miejscowego

GRUPA NAZWA LEKU POLIENY Nystatyna, Natamycyna AZOLE Imidazole: Mikonazol, Klotrimazol, Ekonazol, Izokonazol, Chlormidazol, Bifonazol, Ketokonazol, Flutrimazol ALLILOAMINY Terbinafina, Naftifin MORFOLINY Amorolfina HYDROKSYPIRYDYNON Cyklopiroks INNE kwas undecylenowy, fiolet gencjany i inne barwniki, tiosiarczan sodowy, siarczek selenu, pirytion cynku, glikol propylenowy                       
Przez wiele lat w leczeniu zakażeń wywoływanych przez dermatofity stosowano preparaty wywierające niekorzystne dla wzrostu grzybów, działanie na skórę: maść Whitfield’a – połączenie kwasów benzoesowego z salicylowym i kwas undecylenowy. Pierwszymi środkami do leczenia zakażeń drożdżakowych były barwniki. W latach trzydziestych zastosowano po raz pierwszy fiolet gencjany, który przez wiele lat pozostawał jedynym środkiem w leczeniu zakażeń drożdżakowych. Pierwszym antybiotykiem do leczenia tych infekcji była nystatyna. Natamycyna wykazuje szersze od nystatyny działanie grzybobójcze (grzyby drożdżopodobne włącznie z Malassezia spp., dermatofity, Scopulariopsis brevicaulis). Natamycyna może być stosowana u kobiet ciężarnych, noworodków i dzieci. Zalecana jest szczególnie w odprotezowym zapaleniu jamy ustnej, wywiera działanie synergistyczne wobec preparatów imidazolowych. 
INHIBITORY BIOSYNTEZY ERGOSTEROLU 
Zarówno azole, alliloaminy jak i morfoliny hamują biosyntezę ergosterolu, niezbędnego składnika błony komórkowej grzybów. Jednak każdy z tych leków charakteryzuje się innym, specyficznym punktem inhibicji (Ryc.1.). Wpływa to zarówno na skuteczność jak i działanie niepożądane tych leków [10, 11]. 
Acetylo CoA ( HMG CoA BIFONAZOL ( ( ( HMG CoA REDUKTAZA Kwas mewalonowy ( Skwalen 
ALLILOAMINY 
( ( ( EPOKSYDAZA SKWALENOWA Lanosterol AZOLE ( ( ( 14?-DEMETYLAZA 14 demetylolanosterol MORFOLINY ( ( ( ?14-REDUKTAZA Fekosterol MORFOLINY ( ( ( ?8??7 IZOMERAZA Episterol ( ERGOSTEROL Ryc. 1. Miejsca działania leków przeciwgrzybiczych w procesie syntezy ergosterolu

LEKI IMIDAZOLOWE

Mikonazol był pierwszym przedstawicielem grupy imidazoli, a także pierwszym lekiem o tak szerokim spektrum: dermatofity, grzyby drożdżopodobne, bakterie G (+): paciorkowce i gronkowce. Lek okazał się skuteczny u pacjentek z drożdżycą pochwy, które uprzednio bez powodzenia leczone były nystatyną, natamycyną i fioletem gencjany. Mikonazol może być stosowany w drożdżycy pochwy u ciężarnych. Czas leczenia 14 dni. W przypadkach dermatofitoz lek ten szybko eliminuje świąd i stan zapalny. 
Bifonazol w odróżnieniu od innych azoli hamuje syntezę ergosterolu na dwóch różnych poziomach: poprzez inhibicję HMG-CoA reduktazy oraz charakterystyczne dla azoli hamowanie na etapie przejścia lanosterolu w demetylolanosterol (inhibicja C-14 demetylazy). Wykazuje działanie grzybobójcze skierowane przeciw dermatofitom, a w stosunku do drożdżaków grzybostatyczne. Ponadto lek ten działa przeciwzapalnie poprzez hamowanie syntezy leukotrienów przez leukocyty. 
Flutrimazol wykazuje również działanie przeciwzapalne porównywalne z działaniem NLPZ, hamując produkcję leukotrienów i prostaglandyn. Może być stosowany w infekcjach przebiegających z dużym stanem zapalnym, jak również w łojotokowym zapaleniu skóry [17, 18].

MORFOLINY

Amorolfina (Loceryl) posiada działanie fugostatyczne i fungobójcze w stosunku do dermatofitów i grzybów drożdżopodobnych i pleśni. Objawy niepożądane: miejscowo rzadko może pojawiać się zaczerwienienie, rumień, świąd i złuszczanie. Stosowana jest w postaci lakieru jeden raz w tygodniu w grzybicy paznokci. W leczeniu skojarzonym poprawia skuteczność leczenia zaawansowanych postaci zakażeń paznokci [19, 20].

HYDROKSYPIRYDYNON 

Cyclopiroks (BatrafenR) charakteryzuje się szerokim spektrum działania na dermatofity, grzyby drożdżopodobne, Actinomycetes, Eumycetes, a także na bakterie gram (+) i gram (-). 
1. Lek posiada właściwości przeciwzapalne hamując syntezę prostaglandyn oraz leukotrienów. Preparat w postaci 1% kremu lub roztworu stosuje się 2 lub 3 razy dziennie (ok. 2 tygodnie). W grzybicy paznokci lek stosuje się codziennie w postaci 8% lakieru. [21] Podobnie jak w przypadku amorolfiny, w zaawansowanej grzybicy paznokci należy stosować leczenie skojarzone (lakier wraz z terapią ogólną).

ALLILOAMINY

Terbinafina (Lamisil) w kremie, żelu i płynie do stosowania zewnętrznego w dermatofitozach i w łupieżu pstrym. Preparat stosuje się 1 lub 2 razy dziennie przez okres 1-2 tygodni.                      
Naftifina (Exoderil), lek stosowany jedynie zewnętrznie w postaci kremu. Wykazuje nieco większe od terbinafiny spektrum działania: dermatofity, pleśnie, grzyby drożdżopodobne, bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Dawkowanie: raz dziennie przez okres 2 tygodni.

LECZENIE OGÓLNE

Leczenie ogólne posiada wiele przewag ale niesie też ryzyko objawów niepożądanych. Pacjentowi łatwiej jest przyjmować lek doustny niż aplikować preparaty miejscowe i dlatego często wybiera ten rodzaj terapii [22]. Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia ogólnego g.p. należy uwzględnić następujące czynniki: obraz kliniczny grzybicy (tab. VII), wiek pacjenta, ciążę, karmienie piersią, czynność metaboliczną wątroby, czynność wydalniczą nerek, zaburzenia immunologiczne i hematologiczne, alkoholizm, inne choroby współistniejące oraz stosowane przez pacjenta leki.

Tabela VII. Wskazania do leczenia ogólnego

o Grzybice paznokci i skóry owłosionej 
o Infekcje zajmujące duże powierzchnie skóry 
o Zaburzenia odporności immunologicznej 
o Słaba penetracja preparatu miejscowego do ognisk infekcji                      
o Przetrwałe ogniska infekcyjne 
o Przewlekłe drożdżyce śluzówkowo-skórne 
Przy wyborze leku do stosowania ogólnego należy kierować się jego aktywnością przeciwgrzybiczą (tab. VIII), właściwościami farmakokinetycznymi, możliwością wystąpienia objawów niepożądanych oraz interakcji z innymi lekami.

Tabela VIII. Aktywność przeciwgrzybicza leków do stosowania ogólnego

Nazwa leku Dermatofity Candida Pleśnie Itrakonazol (OrungalT) + + + Flukonazol (DiflucanR) + + ? Terbinafina (LamisilR) + +/- +/-

LEKI TRIAZOLOWE 

Obecnie w użyciu klinicznym istnieją dwie doustne pochodne tych leków: itrakonazol i flukonazol. Posiadają ten sam mechanizm działania co imidazole, poprzez hamowanie demetylacji lanosterolu.

ITRAKONAZOL

Itrakonazol (OrungalT) jest triazolem o najszerszym spektrum działania (kandydozy, Malassezia spp., dermatofity, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis). Itrakonazol dociera do paznokcia poprzez macierz i łożysko. Stężenie terapeutyczne leku w dystalnej części paznokcia pojawia się w ciągu 7 dni od rozpoczęcia leczenia i pozostaje tam 9 miesięcy po zakończeniu terapii. W przeciwieństwie do paznokci, poziom leku w surowicy jest niewykrywalny tydzień po przerwaniu leczenia. Ponieważ itrakonazol szybko i łatwo penetruje do skóry i paznokci oraz posiada zdolność do pozostawania w tkankach w stężeniu terapeutycznym], możliwe jest jego stosowanie w tzw. „terapii pulsowej”. Leczenie grzybicy paznokci stóp składa się z trzech tygodniowych pulsów (400 mg/dzień – 2 kapsułki rano i 2 kapsułki wieczorem po posiłkach) (tab.IX). Pulsy są oddzielone trzytygodniowymi przerwami, w czasie których pacjent nie przyjmuje leku. W leczeniu grzybicy paznokci rąk stosuje się tylko dwa pulsy. Infekcje skóry gładkiej mogą być leczone jednym pulsem itrakonazolu w dawce 200 mg/dzień (1 kapsułka rano i 1 wieczorem). Terapia pulsowa oferuje pacjentom możliwość łatwiejszego dawkowania leku, redukuje ekspozycję na lek, zmniejsza koszt leczenia [23] i obniża możliwość wystąpienia objawów niepożądanych ponieważ stosowana dawka leku jest mniejsza niż w leczeniu ciągłym [24, 25]. Dawka leku i czas leczenia mogą być w tej terapii indywidualnie modyfikowane w zależności od obrazu klinicznego infekcji, a także wieku i wagi pacjenta.

Tabela IX. Dawkowanie itrakonazolu

Rodzaj grzybicy Dawka leku Czas leczenia Grzybica paznokci stóp 400 mg/dz 3 pulsy 
Grzybica paznokci rąk 400 mg/dz 2 pulsy Grzybica skóry gładkiej/ międzypalcowa stóp 200 mg/dz 7 dni (1 puls) Grzybica złuszczająca stóp 400 mg/dz 7 dni (1 puls) Łupież pstry 200 mg/dz 7 dni (1 puls) Grzybica skóry owłosionej 2-4 mg/kg/dz lub 
5 mg/kg/dz w pulsach 4-6 tyg. 
2-3 pulsy Przewlekła kandydoza 100 mg 3-12 tyg. Kandydoza j. ustnej 100-200 mg 15 dni Kandydoza pochwy 200 mg 3 dni                       
Itrakonazol jest przeciwwskazany u kobiet ciężarnych. U kobiet w okresie rozrodczym, podczas leczenia i miesiąc po zakończeniu terapii zalecane jest stosowanie antykoncepcji. 
Leki zwiększające aktywność enzymów wątrobowych takie jak ryfampicyna, fenytoina, izoniazyd, karbamazepina i fenobarbital mogą obniżać poziom stężenia itrakonazolu, prowadząc do niepowodzenia w leczeniu grzybicy. Itrakonazol hamując metabolizm niektórych leków może podwyższać ich poziom. Podczas leczenia itrakonazolem nie należy stosować terfenadyny, astemizolu, cyzaprydu, triazolamu, doustnej postaci midazolamu, chinidyny, pimozydu, inhibitorów reduktazy HMG-CoA (simwastatyny I lowastatyny). Należy monitorować stężenia I ewentualnie zmniejszyć dawki doustnych leków przeciwzakrzepowych, inhibitorów proteazy wirusa HIV (ritonawir, indinavir, sakwinawir), leków przeciwnowotworowych (alkaloidy winka, busulfan, docetaksel, trimetreksat), blokerów kanału wapniowego (dihydropirydyna, werapamil), środków immunosupresyjnych (CyA, takrolimus, rapamycyna), a także innych leków (digoksyna, karbamazepina, buspiron, alfentanyl, alprazolam, metyloprednizolon, ryfabutyna, midazolam iv.) [26, 27, 28, 29, 30].

FLUKONAZOL

Zamiana grupy imidazolowej na podwójną triazolową (bis-triazol) daje zwiększoną aktywność przeciwgrzybiczą (kandydozy, dermatofitozy, kryptokokozy, kokcidioidomikozy) i większą odporność na degradację metaboliczną. Flukonazol (DiflucanR) jest wysoce selektywnym inhibitorem grzybiczego CYP-450. Nawet w dawkach 200 – 400 mg nie wpływa na syntezę androgenów i rzadko wywołuje objawy niepożądane. Badania wykazały dobrą absorpcję flukonazolu z przewodu pokarmowego, niezależną od pożywienia i pH. Spośród innych leków azolowych wyróżnia go rozpuszczalność w wodzie. Już po 3 h od rozpoczęcia leczenia lek wykrywany jest w skórze, a po 2 tygodniach w płytkach paznokciowych. Możliwość leczenia grzybicy paznokci za pomocą tzw. „terapii przerywanej” ze stosowaniem leku 1 raz w tygodniu, wynika z właściwości kinetycznych flukonazolu. Dawkowanie flukonazolu w powierzchownych infekcjach grzybiczych przedstawiono w tabeli X [31, 32, 33, 34, 35, 36].

Tabela X. Dawkowanie flukonazolu

Rodzaj grzybicy Dawka leku Czas leczenia Grzybica skóry gładkiej/ pachwinowa/stóp 150 mg/tydz. 4 tyg. Grzybica skóry owłosionej 2-5 mg/kg/dz. lub 8 mg/kg/tydz. 2-3 miesiące Łupież pstry 400 mg jednorazowo Grzybica paznokci stóp 150-300 mg/tydz. 12 miesięcy Grzybica paznokci rąk 150-300 mg/tydz. 6 miesięcy Przewlekła drożdżyca 50 mg/dz. 10 dni Drożdżyca pochwy 150 mg jednorazowo

ALLILOAMINY: TERBINAFINA

Terbinafina (LamisilR) należy do grupy alliloamin i jest stosowana w leczeniu zakażeń wywołanych przez dermatofity. W zakażeniach wywoływanych przez Candida albicans i pleśnie chorobotwórcze lek ten okazał się mniej skuteczny. Odsetek wyleczeń zakażeń wywołanych przez Scopulariopsis brevicaulis jest mniejszy niż to można było przypuszczać na podstawie badań in vitro. Ze względu na potwierdzoną mniejszą skuteczność terbinafiny w leczeniu zakażeń wywołanych przez Candida spp. sugeruje się konieczność zwiększenia dawki leku (do 500 mg/d) i wydłużenie okresu terapii do 48 tygodni. Mechanizm działania leku polega na hamowaniu epoksydazy skwalenowej co prowadzi do akumulacji skwalenu oraz niedoboru ergosterolu. W reakcji tej nie bierze udziału CYP-450. Skwalen gromadzi się w wakuolach w obrębie cytoplazmy, działając toksycznie na komórkę grzyba. In vitro wykazano, iż nawet małe dawki skwalenu powodują uszkodzenie błony komórkowej i utratę hydrolaz – enzymów syntetyzowanych przez dermatofity. Terbinafina hamuje 3 ważne etapy inwazji grzybiczej: przyleganie, kiełkowanie i penetrację strzępek grzybów w głąb keratyny. Lek osiąga wysokie stężenie w warstwie rogowej naskórka, łoju i włosach. Terbinafina jest metabolizowana w wątrobie. Około 80% dawki doustnej leku jest wydalana w formie zmetabolizowanej wraz z moczem, a choroby nerek zaburzają wydalanie leku. Lek dociera do dystalnej części paznokcia w czasie od 1 tygodnia do średnio 7.8 tygodni. Poziom leczniczy leku w paznokciach może utrzymywać się jeszcze 2 – 3 miesiące po zakończeniu terapii. Obecność terbinafiny w osoczu utrzymuje się 8 tygodni od zakończenia terapii. Dzięki kinetyce leku czas leczenia grzybicy paznokci skrócono do 6-12 tygodni ciągłej terapii. Terbinafina jest dobrze tolerowana przez pacjentów rzadko wywołując objawy niepożądane i może być stosowana przez dzieci [37, 38, 39, 40, 41, 42].

LECZENIE SKOJARZONE

W przypadkach przewlekłych, rozległych i rozsianych zmian grzybiczych, a zwłaszcza w zaawansowanej grzybicy paznokci zalecana jest terapia skojarzona lekami miejscowymi i ogólnymi.

Tabela XI. Kryteria wyleczenia grzybicy

Wyleczenie mikologiczne = Negatywne badanie bezpośrednie KOH i negatywny wynik hodowli Wyleczenie kliniczne = Całkowite ustąpienie wszystkich zmian i objawów chorobowych Wyleczenie całkowite = wyleczenie mikologiczne + wyleczenie kliniczne Leczenie efektywne = częściowa poprawa kliniczna + wyleczenie mikologiczne

WSPÓŁPRACA Z PACJENTEM

Dokładna instrukcja dotycząca sposobu stosowania leków to nieodzowny warunek sukcesu terapeutycznego (tab.XI). Ważnym aspektem terapii mikologicznej jest doświadczenie w technice komunikacji z pacjentem i przekonanie go o konieczności leczenia i kontroli mikologicznej przed jego zakończeniem. 
Stosowanie preparatu kilka razy dziennie jest dla pacjentów często zbyt skomplikowane. W takich przypadkach wygodniej jest zastosować lek jeden raz dziennie. Trudno jest wyjaśnić przyczyny niestosowania się do zaleceń lekarskich. Mogą odgrywać tu rolę: zaniepokojenie, brak motywacji, zły stosunek pacjenta do lekarza i choroby, a także inne czynniki, jak np. warunki socjalne i cena leku [23]. Edukacja pacjentów stanowi ważny element prawidłowej terapii grzybic. Pacjenci powinni zostać powiadomieni, iż g.p. są przewlekłymi chorobami zakaźnymi, które mogą łatwo nawracać, nawet po całkowitym wyleczeniu. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość łatwego przenoszenia infekcji na członków najbliższej rodziny. Dezynfekcja obuwia i odzieży, oraz profilaktyka mogą zapobiec nawrotom i przewlekłemu charakterowi schorzenia. Konieczne jest krótkie obcinanie paznokci, noszenie wygodnego i przewiewnego obuwia, a także bawełnianych lub wełnianych skarpet. Należy unikać chodzenia boso w miejscach, w których stężenie zarodników grzybów chorobotwórczych jest szczególnie wysokie jak np. publiczne kąpieliska, hotele, sanatoria itp. 
Reasumując, warunkiem skutecznej i bezpiecznej terapii grzybic jest właściwe rozpoznanie mikologiczne, znajomość właściwości farmakologicznych leku i współpraca z pacjentem.

PIŚMIENNICTWO
1. Kaczmarek J., Bocheńska-Marciniak M.: Grzyby i ich udział w chorobach alergicznych. Terapia Alergologia 2002, 119, 47-53. 
2. Horner W.E., Helbling A., Salvaggio J.E. i wsp.: Fungal allergens. Clin.Microbiol.Rev. 1995, 8(2) 161-179. 
3. Braham C., Ezzine Sebai N., Arrese J.E. i wsp.: Il y a sports et spores. Le pied, ses mycoses et onychomycoses. Rev. Med. Liege 2001, 56 (11), 773-776. 
4. Lacroix C., Baspeyras M., de La Salmoniere P. i wsp.: Tinea pedis In european marathon runners. JEADV 2002,16,139-142. 
5. Hay R.J., Robles W., Midgley G. i wsp.: Tinea capitis in Europe: new perspective on an old problem. JEADV 2001, 15, 229-233. 
6. Rinaldi M.G.:Dermatophytosis: Epidemiological and microbiological update. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43 (5), 120-124. 
7. Scheynius A., Johansson C., Eva Buentke E. i wsp.: Atopic Eczema/Dermatitis Syndrome and Malassezia Int. Arch. Allergy Immunol. 2002,127,3,161-169. 
8. Lindborg M., Magnusson C.G.M., Zargari A. i wsp.: Selective cloning of allergens from the skin colonizing yeast Malassezia furfur by phage surface display technology. J.Invest.Dermatol. 1999,113,156-161. 
9. Korting H.C., Schaller M.: Neue Entwicklungen in der medizinischen Mykologie. Hautarzt. 2001.52: 91-97. 
10. Gupta A.K., Sauder D.N., Shear N.H.: Antifungal agents: an overview. Part I. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 30, 677-698. 
11. Gupta A.K., Sauder D.N., Shear N.H.: Antifungal agents: an overview. Part II. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 30, 911-933. 
12. Rich P. Onychomycosis and tinea pedis in patients with diabetes. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43, S130-S134. 
13. Korting H.C., Zienicke H.: Dermatophytes as occupational dermatoses in industralized countries. Report on two cases from Munich. mycoses 1989, 33, 86-89. 
14. Krajewska-Kułak E., Niczyporuk W.: Dermatoftozy imitujące inne schorzenia skóry Mikol.Lek. 1999, 6 (2), 107-111. 
15. Brennan B., Leyden J. J.: Overview of topical therapy for common superficial fungal infections and the role of new topical agents. J. Am. Acad. Dermatol. 1997, 36, S3-S8. 
16. Drake L.A., Dinehart S.M., Farmer E.R. i wsp.: Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: Tinea corporis, tinea cruris, tinea faciei, tinea manuum, and tinea pedis. J. Am. Acad. Dermatol. 1996, 34, 282-286. 
17. Ploter-Niezgoda E., Baran E.: Flutrimazol – ocena właściwości farmakologicznych i klinicznych. Mikol.Lek. 2002, 9(1), 41-44. 
18. Merlos.M., Verticat M.L, Garcia-Rafaanell J. i wsp.: Topical antiinflammatory properties of flutrimazole, a New imidazole antifungal agent. Inflamm. Res. 1996, 45, 20-25. 
19. Baran R., Feuilhade M., Datry A. i wsp.: A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with oral terbinafine comared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycoses affecting the matrix region. Br. J. Dermatol. 2000, 142, 1177-1183. 
20. Lecha M.: Amorolfine and itraconazole combination for severe toenail onychomycosis; results o fan open randomized trial in Spain. Br.J.Dermatol. 2001, 145 (supl.60), 21-26. 
21. Baran R.: Ciclopirox nail lacquer: The first prescription topical therapy for onychomycosis-Introduction. J.Am. Acad. Dermatol. 2000, 43, 555-556. 
22. Stier D.M., Gauss D., Joseph W.S. i wsp.: Patient satisfaction with oral versus nonoral therapeutic approaches in onychomycosis. J.Am.Podiatr. Med.Assoc. 2001, 91 (10), 521-527. 
23. Nowicki R., Jakubczyk M.: Analiza farmakoekonomiczna doustnego leczenia grzybicy paznokci stóp w Polsce. Przegl.Dermatol. 2002, 89, 95-104. 
24. Arrese J.E., Pierard-Franchimont C., Pierard G.E.: Facing up to the diagnostic uncertainly and management of onychomycoses. Int.J.Dermatol. 1999, 38 (supl.2), 1-6. 
25. Gupta A.K, Chwetzoff E., Del Rosso J. i wsp.: Hepatic safety of itraconazole. J. Cutan. Med. Surg. 2002, Apr 15. 
26. DeCroix J.: Tinea pedis (moccasin-type) treated with itraconazole. Int. J. Dermatol. 1995, 34, 122-124. 
27. De Doncker P., Gupta A.K., Marynissen G. i wsp.: Itraconazole pulse therapy for onychomycosis and dermatomycoses: An overview. J. Am. Acad. Dermatol. 1997, 37 (6), 969-974. 
28. Gupta A.K., Lambert J.,Revuz J. i wsp.: Update on the safety of itraconazole pulse therapy in onychomycosis and dermatomycoses. Eur.J.Dermatol. 2001. 11: 6-11. 
29. Gupta AK, De Doncker P, Heremans A. i wsp.: Itraconazole for the treatment of tinea pedis: a dosage of 400 mg/day given for 1 week is similar in efficacy to 100 or 200 mg/day given for 2 to 4 weeks. J. Am. Acad. Dermatol. 1997, 36,789-792. 
30. Pariser D.M., Pariser R.J., Ruoff G. i wsp.: Double-blind comparison of itraconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 31, 232-234. 
31. Del Aguila R., Montero Gui F., Robles M. i wsp.: Once-weekly oral doses of fluconazole 150 mg in the treatment of tinea pedis. Clin. Exp. Dermatol. 1992, 17, 402-406. 
32. Drake L., Babel D., Stewart D.M. i wsp.:Once-weekly fluconazole (150, 300, or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of the fingernail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S87-S94. 
33. Hay R.J.:Diagnosis and management of tinea capitis. Mosby-Wolf Medical Communications, London 1999, 61-71. 
34. Ling M.R., Swinyer L.J., Jarratt M.T. i wsp.: Once-weekly fluconazole (450 mg) for 4, 6, or 9 months of treatment for distal subungual onychomycosis of the toenail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S95-S102. Scher R.K., Breneman D., Rich P. i wsp.: Once-weekly fluconazole (150, 300, or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of the toenail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S77-S86. 
35. Scher R.K., Breneman D., Rich P. i wsp.: Once-weekly fluconazole (150, 300, or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of the toenail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S77-S86. 
36. Stary A., Sarnow E.: Fluconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. Dermatology 1998, 196, 237-241. 
37. Jones T.C.: Overview of the use terbinafine (LamisilR) in children. Br. J. Dermatol. 1995, 132, 683-689. 
38. Evans E.G.V., Sigurgeirsson B.: Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. B.M.J. 1999, 18, 1031-1035. 
39. Finlay A.Y.: Global overview of Lamisil. Brit. J. Dermatol. 1994, 130, suppl. 43, 1-3. 
40. White J.E., Perkins P.J., Evans E.G.V.: Successful 2-week treatment with terbinafine (LamisilR) for moccasin tinea pedis and tinea manuum. Br. J. Dermatol. 1991, 125, 260-262. 
41. Savin R.C., Zaias N.: Treatment of chronic moccasin-type tinea pedis with terbinafine: a double-bind, placebo-controlled trial. J. Am. Acad. Dermatol. 1990, 23, 804-807. 
42. Farag A., Taha M., Halim S.: One-week therapy with oral terbinafine in cases of tinea cruris/corporis. Br. J. Dermatol. 1994, 131, 684-686.