Leczenie zakażeń drożdzakowatych sromu i pochwy

• Prof. dr hab.n.med. Roman Nowicki

Jeszcze do niedawna grzyby drożdżopodobne były traktowane jako drobnoustroje bez większego znaczenia. Stały wzrost zakażeń wywoływanych przez grzyby drożdżopodobne wiąże się ściśle z brakami fachowego wykształcenia lekarzy w zakresie wczesnego rozpoznawania oraz leczenia tych grzybic. Kandydoza sromu i pochwy to jedyne zakażenie grzybicze, które może być przenoszone drogą płciową. Jest ona rozpoznawana u ok. 23-25% kobiet zgłaszających się do poradni ginekologicznych z dolegliwościami ze strony narządu rodnego. Bezobjawowa kolonizacja obecna jest od 5 do 55% zdrowych dorosłych kobiet. Do rozwoju zmian klinicznych usposabiają najczęściej: cukrzyca, ciąża, otyłość, nowotwory, awitaminoza, długotrwała kuracja antybiotykami, kortykosterydami lub preparatami immunosupresyjnymi. Drożdżaki, nawet w ciąży, nie powinny być zaliczane do prawidłowego środowiska pochwy. Noworodki urodzone przez matki chorujące na drożdżycę narządów płciowych narażone są na ryzyko rozwoju tzw. „pleśniawek” jamy ustnej.

Przez wiele lat klinicyści dzielili pacjentki z drożdżycą pochwy na dwie grupy: bezobjawowe nosicielki Candida (brak objawów, dodatni wynik hodowli) i pacjentki z objawami infekcji Candida vaginitis. Obecnie pojęcie „vulvovaginal candidosis” (VVC) zastąpiło te dwie różne jednostki. Termin ten wprowadzono w celu podkreślenia znaczenia „vulvar”, często dominującego składnika infekcji objawowej.W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost zarówno objawowej, jak i bezobjawowej VVC. Szczyt zachorowań na VVC przypada na wiek pomiędzy 16 a 30 r. ż., co odpowiada okresowi wysokiej aktywności seksualnej.

Patogeneza

Najważniejszym patogenem VVC jest Candida albicans (Ryc.2). Komórki C. albicans mogą wytwarzać komórki pączkujące, pseudostrzępki i prawdziwe strzępki (Ryc.3). Ta zdolność do jednoczesnego występowania w kilku formach morfologicznych określana jest mianem polimorfizmu. Pomimo, iż strzępki produkowane są podczas inwazji tkankowej, drożdże bez strzępek mogą także występować w ogniskach chorobowych, szczególnie w infekcjach wywoływanych przez inne niż C. albicans gatunki. Za czynnik zwiększający patogenność uważa się wytwarzanie kwaśnej proteinazy przez pewne szczepy C. albicans. Przyczyną VVC mogą być także inne garunki Candida: C. glabrata, C. krusei, C. kefyr (pseudotropicalis), C. parapsilosis, C. tropicalis, C. stelatoidea, C. guilliermondi, C. zeylalnoides i inne. W większości przypadków dochodzi do zakażeń drożdżakami obecnymi wcześniej w organizmie, na drodze endogennej w wyniku zaburzenia równowagi pomiędzy grzybem a gospodarzem. Drobnoustroje stają się patogenne – przezwyciężają siły obronne gospodarza i powodują szkody w zaatakowanym organizmie.

Mechanizmy prowadzące do zakażenia grzybami drożdżopodobnymi nie są jeszcze w pełni wyjaśnione. Czynniki warunkujące rozwój grzybicy związane są z właściwościami wnikającego szczepu oraz obroną organizmu gospodarza. Ważna jest liczba komórek grzyba atakującego błonę śluzową i jego wirulencja, która zależy od zdolności mnożenia się, zjawiska adherencji, produkcji proteinaz oraz fosfolipaz A, B, C i lizofosfolipazy, a także toksycznych metabolitów. Zdolność przylegania grzybów drożdżopodobnych do komórek nabłonka (adherencja) zależna jest od przejścia grzybów z formy drożdżowej (blastospory) do mycelialnej (nitkowatej). Wzmożoną adherencję wykazano u kobiet leczonych antybiotykami, ciężarnych, z nawrotową grzybicą, z zakażeniem pochwy przez Gardnerella vaginalis i cukrzycą. Wśród enzymów proteolitycznych znaczenie mają proteinazy kwaśne, obojętna i asparginowa produkowane przez najbardziej patogenne gatunki Candida. Toksyczne metabolity to toksyny o wysokiej i niskiej masie cząsteczkowej.

Grzyby drożdżopodobne mają zdolność omijania obrony gospodarza przez zmienność fenotypową oraz mimikrę antygenową związaną z obecnością na powierzchni grzybów białek podobnych do komórek ssaków, co pozwala im na uchylanie się od mechanizmów obronnych (tab I).

Tabela I. Miejscowe i nieswoiste czynniki obronne

W swoistej odpowiedzi immunologicznej bardzo ważną rolę odgrywają czynniki immunologiczne humoralne i komórkowe. W odporności humoralnej istotne jest stężenie immunoglobulin w surowicy i tkankach, przede wszystkim przeciwciała anty-candida klasy IgA i IgG. Częste zakażenia drożdżakowe u chorych z agammaglobulinemią i u osób niedożywionych wskazują na rolę gammaglobulin. Istotny też udział mają zaburzenia odporności komórkowej w tym głównie limfocytów T.

Odporność gospodarza może ulegać zmianie pod wpływem tzw. czynników predysponujących (tab. II).

Tabela II. Czynniki predysponujące do rozwoju VVC

Objawy kliniczne 

U ok. 30% kobiet przebieg kandydozy może być bezobjawowy, u pozostałych kobiet obserwuje się objawy od bardzo lekkich do bardzo ciężkich. Początek VVC jest najczęściej nagły. Świąd występuje u ok. 81-90% pacjentek i jest często bardziej intensywny podczas leżenia w ciepłym łóżku lub po kąpieli. Ok. 3 pacjentek odczuwa bolesność sromu, a niektóre skarżą się na pieczenie szczególnie podczas i po stosunku, a także przy oddawaniu moczu. Występować mogą także dolegliwości bólowe ze strony pochwy i podbrzusza oraz pieczenie i palenie wokół odbytu. Typowo widoczny jest ciemnoczerwony rumień błon śluzowych pochwy i sromu z obecnością Czasem widoczne jest jedynie zaczerwienienie. Błona śluzowa warg sromowych i pochwy jest grudkowych, białych plam wydzieliny. zaczerwieniona i obrzęknięta. Charakterystyczne serowate naloty nie zawsze są wyraźnie widoczne, zwłaszcza brak ich na początku zakażenia. Stan zapalny ze śluzówek może przejść na krocze, okolice odbytu i fałdy pachwinowe – niekiedy dochodzi tam to maceracji, złuszczania, rozwoju pęcherzyków i krost. Mogą pojawiać się wyprzenia drożdżakowe. W nasilonych przypadkach VVC widoczne są w otoczeniu zmian zapalnych podrogowe krosty otoczone nieregularnym brzegiem. W czasie ciąży obraz ten jest modyfikowany przez fizjologiczne upławy.

VVC może nawracać i w niektórych przypadkach przechodzi w postać przewlekłą. W tych postaciach, błona śluzowa pochwy ulega wygładzeniu i atrofii. Zmianom tym może towarzyszyć znaczna bolesność lub podrażnienie pochwy, jak również dyspareunia.

Ze względu na przebieg kliniczny wyróżniamy występującą sporadycznie postać nieskomplikowaną VVC i postać skomplikowaną, charakteryzującą się nawrotowością (tab. II). Nieskomplikowana VVC wywoływana jest przez szczepy C.albicans, które reagują na wszystkie formy terapii przeciwgrzybiczej. Przed rozpoczęciem leczenia skomplikowanej VVC, ocenie musi być poddany zarówno gospodarz, jak i mikrorganizm, a także lek przeciwgrzybiczy.

Tabela II. Podział zakażeń drożdżakowych pochwy i sromu

Nieskomplikowana

Sporadyczna 
Łagodna lub średnio nasilona
Najczęściej C. albicans
Zdrowe, nieciężarne kobiety

Skomplikowane

Nawrotowa
Nasilona
Non-albicans
Zmiany odporności (np. nieleczona cukrzyca, immunosupresja)

Nawrotowa VVC jest infekcją, która pojawia się 4 lub więcej razy w ciągu 12 miesięcy. Na jej rozwój mogą mieć wpływ różnorodne czynniki:

Zaobserwowano częstsze występowanie nawrotów drożdżycy u kobiet z chorobami atopowymi (np. nieżyt nosa, astma) i z chorobami błon śluzowych (np. pemfigoid, liszaj płaski, zespół Behçeta). Również w czasie substycyjnego leczenia wysokimi dawkami estrogenów, epizody VVC zdarzają się częściej.

Powikłania VVC

Skomplikowane, nawrotowe infekcje drożdżakowe mogą obniżać jakość życia pacjentek. Pacjentki są często przygnębione i skrępowane, chcąc uniknąć bólu i obawiając się zakażenia partnera decydują się na zaprzestanie współżycia.

Rzadkim powikłaniem kandydozy, obserwowanym u chorych z obniżoną odpornością lub leczonych wysokimi dawkami antybiotyków o szerokim zakresie działania, jest zakażenie rozsiane. W przypadkach tych stwierdza się C.albicans w posiewach krwi oraz w materiale punkcyjnym pochodzącym z zajętych narządów. Na możliwość wystąpienia tego powikłania u wyżej wspomnianej grupy chorych może wskazywać nagły wzrost temperatury, pojawienie się wysypki na skórze oraz bolesność dotykowa (tkliwość) mięśni.

Zaobserwowano również, iż u kobiet z kandydozą pochwy stwierdza się zwiększony odsetek fałszywie ujemnych wyników hodowli na rzeżączkę. Istnieją doniesienia mówiące o hamującym wpływie C.albicans na wzrost gonokoków.

U mężczyzn mających stosunki płciowe z zakażonymi kobietami często występują dodatnie posiewy moczu i/lub zapalenie cewki moczowej, żołędzi i napletka. Na powierzchni żołędzi prącia kilka godzin po stosunku mogą pojawiać się białe grudki lub pęcherzyki i pęknięcia z niewielkim złuszczaniem na obwodzie. Niektóre z nich mogą ustępować samoistnie. Tej łagodnej postaci infekcji zwykle towarzyszy podrażnienie i świąd. W postaci bardziej nasilonej i przewlekłej zmiany zapalne utrzymują się i nasilają po stosunkach seksualnych, którym towarzyszy bolesność. Wystąpić może obrzęk oraz trudności zsunięcia napletka. Niekiedy, zwłaszcza w ciepłym klimacie zmianom tym towarzyszy infekcja pachwin.

Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu, objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych oraz po wykluczeniu innych przyczyn zapalenia pochwy i sromu. Wiele błędów w rozpoznawaniu VVC związanych jest z brakiem wykonywania podstawowych badań diagnostycznych, jakimi są badanie mikroskopowe i hodowla mikologiczna. Około połowa kobiet, u których rozpoznaje się VVC jedynie na podstawie objawów klinicznych, nie jest zainfekowana lub ma inne schorzenia.

Najbardziej czułą i pewną metodą identyfikacji drożdżaków jest hodowla. Uważa się, iż ok. 40-60% zakażeń drożdżakowych może ulegać przeoczeniu jeżeli stosuje się tylko badanie mikroskopowe. W przypadku bezobjawowych nosicielek Candida, wyniki badań mikroskopowych wydzieliny pochwowej mogą być negatywne, infekcja jest zwykle rozpoznawana na podstawie dodatnich hodowli.

W diagnostyce grzybów drożdżopodobnych korzysta się również z prób dodatkowych: testu filamentacji czyli kiełkowania (zdolność wytwatrzania charakterystycznych wypustek nitkowatych- germ tubes), testów biochemicznych (AP/20CAUX), auksonogramu (asymilacja związków węglowodanowych i azotowych), zymogramu (fermentacja cukrów) i testów serologicznych.

Nawet dodatnie badanie mikologiczne nie oznacza, że drożdże są jedyną przyczyną choroby. Trzeba wykluczyć rzęsistkowicę, zakażenie bakteryjne pochwy, rzeżączkowe lub chlamydialne zapalenie szyjki macicy.

Leczenie VVC

Przez wiele lat VVC była leczona miejscowo preparatami przeciwgrzybiczymi takimi jak polieny oraz imidazole. Nowe doustne leki triazolowe są skuteczne w leczeniu ostrych postaci VVC, jak również w zapobieganiu nawrotom infekcji. Wybór pomiędzy środkami doustnymi, a dopochwowymi zależy od wywiadu, objawów klinicznych, nawrotów, objawów niepożądanych, ciąży i preferencji pacjenta (tabela IV).

Tabela IV. Schematy leczenia VVC

W leczeniu zakażeń drożdżakowych ważne jest eliminowanie miejscowych i ogólnych czynników usposabiających. Należy zalecić noszenie przewiewnej bielizny bawełnianej, która powinna być codziennie gotowana. Nawrotom przeciwdziała się przez równoczesne leczenie partnera. U pacjentek, które w wywiadzie podają VVC związane z antybiotykoterapią, należy stosować profilaktyczne leczenie przeciwdrożdżakowe w czasie trwania terapii antybiotykowej.

Leczenie nawrotowych lub przewlekłych przypadków jest trudne. Infekcja powoduje znaczne wyczerpanie. W takich przypadkach ważne jest wykrycie obecności Candida w czasie trwania objawów epizodów, w celu ustalenia czy nawrót choroby wiąże się z nawrotem infekcji.

Nie ma idealnego leku w przypadku przewlekłej lub nawracającej kandydozy pochwy (tab. V). W niektórych przypadkach skuteczne jest leczenie skojarzone początkowo doustnymi dawkami flukonazolu lub itrakonazolu przez 2-3 tygodnie, a następnie miejscowe stosowanie klotrimazolu lub nawet organicznych preparatów jodu (np. Betadine, Polseptol) 1-2 razy w tygodniu przez 3 miesiące.

Tabela V. Leczenie nawrotowej postaci VVC

Leczenie grzybicy paznokci

prof. dr hab. n.med. Roman Nowicki

Aby uzyskać lepsze wyniki terapii należy przestrzegać podstawowych zasad leczenia infekcji skórnych (tab. 4.). Warunkiem skutecznej i bezpiecznej terapii grzybic jest własciwe rozpoznanie mikologiczne, znajomosć właociwosci farmakologicznych leku i współpraca z pacjentem. Należy zwrócić uwage na źródło i drogi zakażenia. Wywiad dotyczący wyglądu paznokci osób z najbliższego otoczenia może ułatwić rozpoznanie onychomikozy. Zakażenie grzybicze jest wynikiem ekspozycji i predyspozycji. Predyspozycja może być wrodzona, nabyta lub tylko srodowiskowa, uwarunkowana czasowo (tab. 5.).

W każdym przypadku podejmowania terapii konieczne jest eliminowanie czynników predysponujących [2]. Infekcja paznokci poprzedzona jest zwykle grzybicą stóp [20]. Niekiedy infekcja grzybicza może towarzyszyć łuszczycy paznokci [26]. Wystepowanie grzybicy paznokci zwieksza sie wsród pacjentów z cukrzycą, osób w podeszłym wieku i pacjentów z przewlekłą niewydolnoocią żylną [14, 20, 31, 33].

Obecnie stosowane są 3 rodzaje terapii grzybicy paznokci: leczenie ogólne, leczenie miejscowe i chirurgiczne usuwanie zajetych płytek. Lączenie tych metod zwykle skraca czas terapii [27, 34, 35]. O wyborze metody leczenia decyduje stan zdrowia pacjenta, jego wiek, postaa kliniczna choroby i gatunek grzyba, który ją wywołać. Leczenie powinno objąć wszystkich zakażonych członków rodziny.

Leczenie ogólne 

Wprowadzenie terbinafiny oraz itrakonazolu stało się poważnym osiągnięciem w terapii grzybicy paznokci [23, 36, 37]. Jak dotąd nie opisano oporności na leczenie tymi lekami [34]. Terbinafina jest stosowana w infekcjach wywołanych przez dermatofity, codziennie w dawce 250 mg przez 6-12 tyg. Natomiast w zakażeniach wywoływanych przez Candida albicans pleśnie chorobotwórcze lek ten okazał się mniej skuteczny [37]. Ze względu na potwierdzoną mniejszą skuteczność terbinafiny w leczeniu zakażeń wywołanych przez Candida spp. sugeruje się konieczność zwiększenia dawki leku (do 500 mg/dobę) i wydłużenie terapii do 48 tyg. [38].

Pleśnie i grzyby drożdżopodobne są przyczyną ok. 17-20 proc. onychomikoz [38]. Zakażenia paznokci niedermatofitami występują szczególnie wśród pacjentów z cukrzycą, obniżoną odpornością immunologiczną i AIDS. Itrakonazol wykazuje najszersze spektrum przeciwgrzybicze i może być stosowany w leczeniu zakażeń paznokci wywołanych wszystkimi rodzajami grzybów. Bezpieczeństwo, profile farmakokinetyki i farmakodynamiki itrakonazolu zostały dobrze poznane dzięki szerokiemu stosowaniu tego leku na całym świecie. W ciągu ostatnich 10 lat lek ten zastosowano u ponad 40 mln pacjentów. Ponieważ itrakonazol szybko i łatwo penetruje do skóry i paznokci oraz ma zdolność do pozostawania w tkankach w stężeniu terapeutycznym, możliwe jest jego dawkowanie metodą pulsową [39, 40].

Tab. 5. Niektóre czynniki predysponujące do grzybicy paznokci 

Terapia pulsowa 

Itrakonazol w dawce 400 mg dziennie przez tydzień może być stosowany w tzw. leczeniu pulsowym. Cała kuracja polega na stosowaniu od 2 do 3 pulsów tygodniowych (1 puls raz w miesiącu) [26, 40, 41]. Lek wykrywany jest w dystalnej części paznokcia już po tygodniu od rozpoczęcia terapii, a jego poziom w surowicy gwałtownie obniża się w przerwach pomiędzy pulsami. Poziom terapeutyczny itrakonazolu w płytce paznokciowej utrzymuje się kilka miesięcy po zakończeniu leczenia. Odsetek wyleczeń jest podobny do uzyskiwanego w terapii ciągłej, ale koszt leczenia jest niższy [42]. Leczenie pulsowe oferuje pacjentom możliwość elastycznego dawkowania leków, ograniczenie ekspozycji na lek, zmniejszenie kosztów terapii i potencjalnie zmniejsza możliwość wystąpienia reakcji niepożądanych.

Biodostępność

Wprzypadku itrakonazolu jego biodostępność jest największa, gdy przyjmowany jest krótko po posiłku. U pacjentów z niedokwaśnością, lub przyjmujących leki hamujące wydzielanie kwasu solnego (np. blokery receptorów H2: cymetydyna lub ranitydyna), inhibitory pompy protonowej (np. omeprazol, lansoprazol lub rabeprazol) biodostępność itrakonazolu może być zwiększona poprzez przyjmowanie leku wraz z kwaśnymi napojami, takimi jak np. cola. Inną opcją może być stosowanie leków zobojętniających 2 godz. lub później po przyjęciu itrakonazolu [34].

Interakcje

Interakcje lekowe mogą obniżać stężenie leków przeciwgrzybiczych. Podczas łącznego stosowania itrakonazolu z didanozyną jego efekt terapeutyczny może być zmniejszony. W takich przypadkach itrakonazol powinien być przyjmowany 2 godz. przed tabletkami didanozyny. Obniżony poziom itrakonazolu może być wynikiem jednoczesnego stosowania fenytoiny i ryfamycin (ryfabutyny, ryfampicyny i ryfapentyny). Podczas łącznego stosowania terbinafiny i ryfampicyny klirens alliloaminy zwiększa się
o 100 proc. Interakcje z nowymi, doustnymi lekami przeciwgrzybiczymi są ogólnie znane i łatwe do opanowania, zarówno poprzez częstsze monitorowanie, jak i zamianę leku na alternatywny. Itrakonazol ma dobrze określony profil interakcji związanych z hamowaniem izoenzymu CYP3A4. Profil interakcji lekowych terbinafiny nie jest jeszcze w pełni wyjaśniony. Ostatnie wyniki badań prowadzonych zarówno in vitro jak i in vivo, potwierdzają inhibicję izoenzymu CYP2D6, co wskazuje na możliwość wystąpienia ważnych interakcji. Stosowanie terbinafiny z ryfampicyną zwiększa o 100 proc. klirens leku przeciwgrzybiczego [34].

Tab. 6. Frustracja związana z leczeniem grzybicy paznokci

Leczenie miejscowe

Wartość leków do stosowania miejscowego w grzybicy paznokci jest ograniczona. Nabiera ona znaczenia, gdy nie mogą być stosowane leki ogólne. Uzyskanie dobrych wyników terapeutycznych możliwe jest w przypadkach onychomikozy nie zajmującej macierzy paznokcia, szczególnie w postaci WSO. Obecnie do leczenia grzybicy paznokci stosować można 8-procentowy cyklopiroks lub 5-procentową amorolfinę w formie lakierów do paznokci, a także 1-procentowy bifonazol w 40-procentowym kremie mocznikowym [19, 30, 34, 35]. Rozwój metod leczenia miejscowego wiąże się z ich bezpieczeństwem i niską ceną w porównaniu do kosztów leczenia ogólnego. Leczenie miejscowe jest często wartościowym uzupełnieniem terapii ogólnej, zwłaszcza w przypadkach nasilonej onycholizy, kiedy penetracja leków stosowanych ogólnie jest słabsza [14, 27, 34, 43].

Leczenie chirurgiczne

Wwiększości przypadków OM uzupełnianie terapii ogólnej usuwaniem paznokcia nie jest konieczne. Istnieją jednak niekiedy szczególne postacie infekcji, w których dodatkowe, mechaniczne usuwanie może być przydatne: nasilona onycholiza, boczna (lateralna) postać grzybicy paznokci, pogrubienie paznokcia powyżej 4 mm i dolegliwości bólowe [27, 32].

Terapia „wzmacniająca” lub „uzupełniająca”

Wniektórych przypadkach należy rozważyć zastosowanie terapii dodatkowej (np. w przypadku zbyt małej poprawy klinicznej po zastosowaniu standardowej dawki leku). Starsi pacjenci z zaburzeniami naczyniowymi lub wolniejszym wzrostem paznokci, stanowi ą tę grupę osób, u której dodatkowa terapia może zwiększyć szansę wyleczenia. Korzystne właściwości farmakokinetyczne preparatów przeciwgrzybiczych nowej generacji pozwalają utrzymać terapeutyczny poziom leku w paznokciu przez kilka miesięcy po zakończenia trzech pulsów itrakonazolu lub 3 mies. ciągłego stosowania terbinafiny. Sugeruje się, iż terapia uzupełniająca powinna być stosowana pomiędzy 6. a 9. mies. od rozpoczęcia leczenia u pacjentów, u których obserwowana jest częściowa odpowiedź kliniczna, np. jedynie 3-4 mm odrostu prawidłowego paznokcia. Terapia uzupełniająca polega na zastosowaniu dodatkowego pulsu itrakonazolu, lub odpowiednio, przez 4 tyg., dodatkowego leczenia terbinafiną [14].

Współpraca z pacjentem

Dokładna instrukcja dotycząca sposobu stosowania leków to nieodzowny warunek sukcesu terapeutycznego. Ważnym aspektem terapii mikologicznej jest doowiadczenie w technice komunikacji z pacjentem i przekonanie go o koniecznooci leczenia. Codzienne stosowanie leków przez długi czas jest trudne i niewygodne, szczególnie dla starszych pacjentów. W takich przypadkach należy zalecaa terapie pulsową. Trudno jest wyjaonia przyczyny niestosowania sie do zalecen lekarskich. Mogą odgrywaa tu role: zaniepokojenie, brak motywacji, zły stosunek pacjenta do lekarza i choroby, a także inne czynniki, jak np. warunki socjalne i cena leku.

Ryc. 3. Terapia skojarzona w leczeniu miejscowym grzybicy paznokci

Oświata

Edukacja pacjentów stanowi ważny element prawidłowej terapii grzybic. Należy pamiętać, iż pacjenci zgłaszający się do lekarza z powodu infekcji grzybiczej to zaledwie niewielki odsetek wszystkich chorych z grzybicą paznokci. Wraz z gwałtownym rozwojem informacji przekazywanej przez media wzrasta uświadomienie społeczeństwa w zakresie mikologii i postępu w tej dziedzinie. Problemy związane z grzybicą paznokci są coraz częściej poruszane w środkach masowego przekazu. Dzięki temu oświata zdrowotna dociera do większego kręgu pacjentów i możliwe jest rozpoznawanie większej liczby zakażeń grzybiczych. Uświadomienie prowadzi do chęci podjęcia przez chorego partnerskiej rozmowy z lekarzem na temat samej infekcji i możliwości terapeutycznych.

Profilaktyka 

Szczególna ekspozycja na grzyby dotyczy osób korzystających z różnego rodzaju obiektów sportowych i rekreacyjnych wyposażonych w natryski, sauny i pływalnie. Drogami szerzenia się grzybów chorobotwórczych mogą być mokre wykładziny drewniane, dywany, buty, skarpety, prześcieradła i ręczniki. Obecność grzybów chorobotwórczych w obuwiu jest częstym powodem reinfekcji i przewlekłego charakteru schorzenia. Dezynfekcja obuwia i odzieży oraz profilaktyka mogą zapobiec nawrotom i przewlekłemu charakterowi schorzenia [15]. Konieczne jest krótkie obcinanie paznokci, noszenie wygodnego i przewiewnego obuwia, a także bawełnianych lub wełnianych skarpet [34]. Należy unikać chodzenia boso w miejscach, w których stężenie zarodników grzybów chorobotwórczych jest szczególnie wysokie. Osoby korzystające z pływalni i wspólnych urządzeń kąpielowych powinny używać odpowiedniego obuwia ochronnego (klapki, obuwie kąpielowe itp.), a także po dokładnym wytarciu stóp, profilaktycznie stosować pudry i kremy przeciwgrzybicze [20, 26, 34].

Zalecenie profilaktyczne dotyczące zapobiegania grzybicy paznokci:samoobserwacja i kontrola paznokci,badanie stóp w poszukiwaniu

objawów grzybicy,właściwa higiena skóry i paznokci,dokładne wycieranie stóp,używanie odpowiednio dopasowanego i przewiewnego

obuwia,eliminowanie/ograniczenie ekspozycji na patogeny grzybicze:

– stosowanie obuwia ochronnego (klapki) podczas korzystania z kąpielisk publicznych, łaźni, fitness klubów i gabinetów rehabilitacji,
– unikanie chodzenia bosow hotelach, internatach, przebieralniach itp.,
– leczenie grzybicy u wszystkich członków rodziny,
– profilaktyczna terapia miejscowa (np. pudry przeciwgrzybicze
– u osób z nadmiern ą potliwością stóp).

Piśmiennictwo
1. Hay R. How common are fungal foot infections In Europe? Programme and Abstract Book, Satellite Symposium The Achilles Project: A European Epidemiological Exploration of Dermatological Foot Disorders, Amsterdam 1999: 10-11.
2. André J, Achten G. Onychomycosis. Int J Dermatol 1987; 26: 481-90.
3. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidlines of care for superficial mycotic infections of the skin: Onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 116-21.
4. Elewski BE. Diagnostic techniques for confirming onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1996; 35: S6-S9.
5. Scher RK. Onychomycosis: a significant medical disorder. J Am Acad Dermatol 1996; 35: S2-S5.
6. Gupta AK. Onychomycosis in the elderly. Drugs-Aging 2000; 16: 397-407.
7. De Doncker P, Decroix J, Pierard GP, et al. Antifungal pulse therapy for onychomycosis. A pharmacokinetic and pharmacodynamic investigation of monthly cycles of 1-week pulse therapy with itraconazole. Arch Dermatol 1996; 132: 34-41.
8. Roberts DT. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey. Br J Dermatol 1992; 125, supl 39: 23-27.
9. Heikkila H, Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995; 133: 699-703.
10. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, et al. Prevalence of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists’ offices in Ontario, Canada: a multicenter study of 2001 patients. Int J Dermatol 1997; 36: 783-87.
11. Charif M, Elewski BE. The prevalence of onychomycosis In Northeastern Ohio. Arch Dermatol 1997; 133: 1172-73.
12. Moszczyńska I, Nowicki R. Zakażenia grzybicze w rejonie Słupska. Dermatologia Kliniczna i Zabiegowa 2001; 3, supl 1: 186.
13. Gliński W, Baran E, Nowicki R, et al. Konsensus dotyczący leczenia powierzchownych zakażeń grzybiczych. Przegl Dermatol 2002; 89: 85-92.
14. Gupta AK. Strategies to improve cure rates when treating onychomycosis and reduce relapse rates. Poster Abstract Book 58th Annual Meeting AAD, San Francisco 2000: 356.
15. Nowicki R. Czy grzybica paznokci stanowi wciąż problem terapeutyczny? Przegl Dermatoz 1997; 84: 159-68.
16. Prochacki H. Podstawy mikologii lekarskiej. PZWLWarszawa 1975.
17. Kowalczuk-Zieleniec E, Nowicki R, Majkowicz M. Jakość życia w grzybicach paznokci. Dermatologia kliniczna i zabiegowa 2001; 3, supl. 1: 183.
18. Szarmach A, Nowicki R, Szarmach H. Wpływ grzybicy paznokci na jakość życia. Mikol Lek 2001; 8: 159-64.
19. Baran R. Ciclopirox nail lacquer: The first prescription topical therapy for onychomycosis-Introduction. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 555-56.
20. Hay RJ, Moore M. Mycology. w: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. Textbook of dermatology on CDROM. VIth Edition Electronic Version. Blackwell Science Ltd. Oxford 1999.
21. Nowicki R. Czy grzybica paznokci wciąż stanowi problem diagnostyczny? Kilka uwag na temat róznicowania onychomikoz.Mikol Lek 1998; 5: 247-54.
22. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S. Onychomycosis caused by nondermatophytic molds: Clinical features and response to treatment of 59 cases. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 217-24. 
23. Ryder NS, Birnbaum JE. Pharmacologyof systemic antifungal agents:Focus on optimizing therapy for onychomycoses.Dermatol Therapy 1997;3: 9-21. 
24. Baran R, Hay R, Haneke E, et al. Onychomycosis. Martin Dunitz Publishers. London 1999: 6-74. 
25. Roberts DT, Evans EGV, Allen BR. Fungal Nail Infection. Pocket Picture Guides. Gower Medical Publishing, London 1990: 41-77. 
26. Gupta AK, Scher RK. Management of onychomycosis: a North American perspective. Dermatol Therapy 1997; 3: 58-65.
27. Cohen PR, Scher RK. Topical and surgical treatment of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1994; 31: S74-S77.
28. Rashid A, Scott E, Richardson MD. Early events in the invasion of the human nail plate by Trichophyton mentagrophytes. Br J Dermatol 1995; 133: 932-40. 
29. Alkiewicz J. Transverse net in the diagnosis of onychomycosis. Arch Dermatol 1947; 58: 385-88.
30. Haneke E. Fungal infections of the nail. Sem Dermatol 1991; 10: 41-53. 
31. Rich P. Onychomycosis and tinea pedis in patients with diabetes. J Am Acad Dermatol 2000; 43: S130-S134. 
32. Baran R, Dawber R, Haneke E, et al. A text atlas of nail disorders. Martin Dunitz Ltd. London 1996: 155-168. 
33. Del-Mar M, De Ocariz S, Arenas R, et al. Frequency of toenail onychomycosis in patients with cutaneous manifestations of chronic venous insufficiency. Int J Dermatol 2001; 40: 18-25.
34. Gupta AK, Daniel III CR. Onychomycosis: strategies to reduce failure and recurrence. Cutis 1998; 62: 189-91.
35. Schwartz RA, Janniger CK. Onychomycosis. Cutis 1996; 57: 67-81.
36. Korting HC, Schaller M. Neue Entwicklungen in der medizinischen Mykologie. Hautarzt 2001; 52: 91-97.
37. Wenig JA. The systemic treatment of onychomycosis. Clin Podiatr Med Surg 1995; 12: 263-74. 
38. Daniel III CR, Daniel MP, Zaiac M, et al. Itraconazole vs. terbinafine against non-dermatophytes. 58th Annual Meeting AAD, San Francisco. Poster Abstract Book 2000; 349.
39. Del Rosso JQ, Gupta AK, Conte ET. A current appraisal of intermittent therapy with oral antifungal agents. Does one size fit all? Final Programme Fifth Annual International Summit on Cutaneous Antifungal Therapy. Singapore 1998; 30.
40. Elewski BE. Current status of intermittent therapy in fungal disease. 57th Annual Meeting AAD, New Orleans. Poster Abstract Book 1999; 318.
41. Gupta AK, Lambert J, Revuz J, et al. Update on the safety of itraconazole pulse therapy in onychomycosis and dermatomycoses. Eur J Dermatol 2001; 11: 6-11.
42. Nowicki R, Jakubczyk M. Analiza farmakoekonomiczna doustnego leczenia grzybicy paznokci stóp w Polsce. Przegl Dermatol 2002; 89: 95-104.
43. Gupta AK, Baran R. Ciclopirox nail lacquer solution 8 proc. in the 21st century. J Am Acad Dermatol 2000; 43: S96-S102.

Kliniczny podział grzybicy paznokci

Dystalna i boczna onychomikoza podpaznokciowa

prof. Roman Nowicki

Dystalna i boczna onychomikoza podpaznokciowa (DLSO – Distal and Lateral Subungual Onychomycosis)– najczęstsza postać grzybicy paznokci. Infekcja rozpoczyna się od dystalnych lub bocznych brzegów paznokcia i stopniowo zajmuje płytkę dośrodkowo. Występuje przeważnie w obrębie stóp i jest wywoływana przez dermatofity, głównie T. rubrum i pleśnie [24].

Fot. 1. Całkowicie dystroficzna grzybica paznokci (TDO)

Proces degradacji keratyny paznokci jest wynikiem łącznego działania procesów enzymatycznych i mechanicznych. Dzięki właściwościom enzymatycznym, dermatofity mogą wolno rozkładać keratynę i penetrować w głąb płytki paznokciowej [16, 28]. Pod wpływem procesów fermentacyjnych dochodzi do wytworzenia gazów, powstających wzdłuż nici grzyba. Powstaje charakterystyczna sieć kanałów, tzw. siatka poprzeczna (transversenet) [29]. Początkowo płytka oddziela się od łożyska (onycholiza) przyjmując białe (leukonychia) lub żółtawo-kremowe zabarwienie (chromonychia). Paznokieć staje się nieprzezroczysty, nierówny, kruchy i łamliwy. Następnie dochodzi do nadmiernego rogowacenia podpaznokciowego (keratosis subungualis) i pogrubienia płytki (pachyonychia). Nieleczona DLSO prowadzi do rozwoju całkowitej dystrofii paznokci [30].

Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa
Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa (PSO – Proximal Subungual Onychomycosis)– grzybica obserwowana jest częściej w obrębie paznokci rąk (fot. 2.). Wprzeciwieństwie do DLSO patogeny grzybicze wnikają pod obrąbek naskórkowy (cuticula),

Fot. 2. PSO proksymalna onychomikoza podpaznokciowa

następnie zajmują macierz (matrix) i w końcu przechodzą do płytki paznokciowej. PSO może występować jako postać pierwotna i wtórna. Postać pierwotna występuje rzadko i wywoływana jest zwykle przez T. rubrum. Postać wtórna, wywoływana grzybami drożdżopodobnymi, związana jest często z urazem, cukrzycą, chorobą Raynauda, chorobami o podłożu autoimmunologicznym i zaburzeniami hormonalnymi [25, 31]. PSO poprzedzona jest zwykle zapaleniem wałów paznokciowych (paronychia). Rogowacenie podpaznokciowe nie jest tak nasilone, jak w przypadku DLSO [25].

Powierzchowna biała onychomikoza
Powierzchowna biała onychomikoza (SWO – Superficial White Onychomycosis)– ta rzadka postać onychomikozy towarzyszy czesto grzybicy miedzypalcowej stóp (tinea pedis interdigitalis) i pojawia sie prawie wyłącznie w obrebie stóp. Wywoływana jest przewa.- nie zaka.eniami T. mentagrophytes var. interdigitale i rzadziej T. rubrum. Grzyby zajmując powierzchowne warstwy paznokcia mogą prowadzia do erozji płytki. Na grzbietowej powierzchni paznokci widoczne są charakterystyczne kredowo- białe naloty. SWO może współistnieć z DLSO [14].

Onychomikoza wewnątrzpaznokciowa 

Onychomikoza wewnątrzpaznokciowa (EO – Endonyx Onychomycosis)– jest ostatnio rozpoznaną postacią onychomikozy. Grzyby penetrują wewnetrzne warstwy paznokcia bez zajmowania łożyska. Wobec braku infekcji łożyska niewidoczna jest hiperkeratoza podpaznokciowa i onycholiza. Do grzybów, które wywołują ten rodzaj infekcji należą: T. soudanense i T. violaceum [14, 32].

Całkowicie dystroficzna onychomikoza 

Całkowicie dystroficzna onychomikoza (TDO – Total Dystrophic Onychomycosis)– może być postacią pierwotną lub wtórną, ostrą lub przewlekłą. Pierwotną postać TDO opisano u pacjentów z przewlekłą kandydozą skórno-śluzówkową (chronic mucocutaneous candidiasis – CMCC). Wtórne zniszczenie płytki paznokciowej może być wynikiem rozwoju DLSO, PSO, SWO i EO. Dochodzi do całkowitej utraty struktury płytki paznokciowej z obecnością nieregularnych mas rogowych pokrywających brodawkujące łożysko paznokcia [30]. U pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną proces ces ten mo.e rozwijaa sie szybko (postaa ostra TDO) [25, 32].