prof. dr hab. n.med. Roman Nowicki
Aby uzyskać lepsze wyniki terapii należy przestrzegać podstawowych zasad leczenia infekcji skórnych (tab. 4.). Warunkiem skutecznej i bezpiecznej terapii grzybic jest własciwe rozpoznanie mikologiczne, znajomosć właociwosci farmakologicznych leku i współpraca z pacjentem. Należy zwrócić uwage na źródło i drogi zakażenia. Wywiad dotyczący wyglądu paznokci osób z najbliższego otoczenia może ułatwić rozpoznanie onychomikozy. Zakażenie grzybicze jest wynikiem ekspozycji i predyspozycji. Predyspozycja może być wrodzona, nabyta lub tylko srodowiskowa, uwarunkowana czasowo (tab. 5.).
W każdym przypadku podejmowania terapii konieczne jest eliminowanie czynników predysponujących [2]. Infekcja paznokci poprzedzona jest zwykle grzybicą stóp [20]. Niekiedy infekcja grzybicza może towarzyszyć łuszczycy paznokci [26]. Wystepowanie grzybicy paznokci zwieksza sie wsród pacjentów z cukrzycą, osób w podeszłym wieku i pacjentów z przewlekłą niewydolnoocią żylną [14, 20, 31, 33].
Obecnie stosowane są 3 rodzaje terapii grzybicy paznokci: leczenie ogólne, leczenie miejscowe i chirurgiczne usuwanie zajetych płytek. Lączenie tych metod zwykle skraca czas terapii [27, 34, 35]. O wyborze metody leczenia decyduje stan zdrowia pacjenta, jego wiek, postaa kliniczna choroby i gatunek grzyba, który ją wywołać. Leczenie powinno objąć wszystkich zakażonych członków rodziny.
Leczenie ogólne
Wprowadzenie terbinafiny oraz itrakonazolu stało się poważnym osiągnięciem w terapii grzybicy paznokci [23, 36, 37]. Jak dotąd nie opisano oporności na leczenie tymi lekami [34]. Terbinafina jest stosowana w infekcjach wywołanych przez dermatofity, codziennie w dawce 250 mg przez 6-12 tyg. Natomiast w zakażeniach wywoływanych przez Candida albicans pleśnie chorobotwórcze lek ten okazał się mniej skuteczny [37]. Ze względu na potwierdzoną mniejszą skuteczność terbinafiny w leczeniu zakażeń wywołanych przez Candida spp. sugeruje się konieczność zwiększenia dawki leku (do 500 mg/dobę) i wydłużenie terapii do 48 tyg. [38].
Pleśnie i grzyby drożdżopodobne są przyczyną ok. 17-20 proc. onychomikoz [38]. Zakażenia paznokci niedermatofitami występują szczególnie wśród pacjentów z cukrzycą, obniżoną odpornością immunologiczną i AIDS. Itrakonazol wykazuje najszersze spektrum przeciwgrzybicze i może być stosowany w leczeniu zakażeń paznokci wywołanych wszystkimi rodzajami grzybów. Bezpieczeństwo, profile farmakokinetyki i farmakodynamiki itrakonazolu zostały dobrze poznane dzięki szerokiemu stosowaniu tego leku na całym świecie. W ciągu ostatnich 10 lat lek ten zastosowano u ponad 40 mln pacjentów. Ponieważ itrakonazol szybko i łatwo penetruje do skóry i paznokci oraz ma zdolność do pozostawania w tkankach w stężeniu terapeutycznym, możliwe jest jego dawkowanie metodą pulsową [39, 40].
| Tab. 4. Podstawy skutecznego leczenia grzybicy paznokci |
| 1. Prawidłowa diagnoza (badanie kliniczne i mikologiczne). |
| 2. Usunięcie czynników predysponujących do rozwoju infekcji. |
| 3. Racjonalny wybór leku. |
| 4. Współpraca z pacjentem. |
| 5. Dezynfekcja lub wymiana obuwia (w przypadku grzybicy paznokci stóp). |
| 6. Kontrola poleczeniowa. |
Tab. 5. Niektóre czynniki predysponujące do grzybicy paznokci
| Czynniki wrodzone | Czynniki nabyte | Czynniki środowiskowe |
| atopia | urazy i mikrourazy | niekorzystne warunki klimatyczne |
| astma, katar sienny, AZS | kolagenozy | korzystanie z publicznych urządzeń |
| zaburzenia rogowacenia | RZS | kąpielowych |
| rybia łuska, rogowiec dłoni i stóp, | SLE | noszenie niewłaściwego obuwia i skarpet |
| modzele | twardzina (CREST) | nieodpowiednia higiena pomieszczeń |
| defekt odpowiedzi komórkowej | obwodowe choroby naczyń | grzybica wśród członków rodziny |
| defekt niespecyficznej odpowiedzi | przewlekła niewydolność żylna (CVI) | |
| immunologicznej | choroba Raynauda | |
| przewlekła kandydoza śluzówkowo- | arterioskleroza | |
| -skórna | steroidoterapia | |
| endokrynopatie | transplantacje narządów | |
| cukrzyca | leczenie cytostatykami | |
| wrodzona specyficzna wrażliwość na T. rubrum | AIDS |
Terapia pulsowa
Itrakonazol w dawce 400 mg dziennie przez tydzień może być stosowany w tzw. leczeniu pulsowym. Cała kuracja polega na stosowaniu od 2 do 3 pulsów tygodniowych (1 puls raz w miesiącu) [26, 40, 41]. Lek wykrywany jest w dystalnej części paznokcia już po tygodniu od rozpoczęcia terapii, a jego poziom w surowicy gwałtownie obniża się w przerwach pomiędzy pulsami. Poziom terapeutyczny itrakonazolu w płytce paznokciowej utrzymuje się kilka miesięcy po zakończeniu leczenia. Odsetek wyleczeń jest podobny do uzyskiwanego w terapii ciągłej, ale koszt leczenia jest niższy [42]. Leczenie pulsowe oferuje pacjentom możliwość elastycznego dawkowania leków, ograniczenie ekspozycji na lek, zmniejszenie kosztów terapii i potencjalnie zmniejsza możliwość wystąpienia reakcji niepożądanych.
Biodostępność
Wprzypadku itrakonazolu jego biodostępność jest największa, gdy przyjmowany jest krótko po posiłku. U pacjentów z niedokwaśnością, lub przyjmujących leki hamujące wydzielanie kwasu solnego (np. blokery receptorów H2: cymetydyna lub ranitydyna), inhibitory pompy protonowej (np. omeprazol, lansoprazol lub rabeprazol) biodostępność itrakonazolu może być zwiększona poprzez przyjmowanie leku wraz z kwaśnymi napojami, takimi jak np. cola. Inną opcją może być stosowanie leków zobojętniających 2 godz. lub później po przyjęciu itrakonazolu [34].
Interakcje
Interakcje lekowe mogą obniżać stężenie leków przeciwgrzybiczych. Podczas łącznego stosowania itrakonazolu z didanozyną jego efekt terapeutyczny może być zmniejszony. W takich przypadkach itrakonazol powinien być przyjmowany 2 godz. przed tabletkami didanozyny. Obniżony poziom itrakonazolu może być wynikiem jednoczesnego stosowania fenytoiny i ryfamycin (ryfabutyny, ryfampicyny i ryfapentyny). Podczas łącznego stosowania terbinafiny i ryfampicyny klirens alliloaminy zwiększa się
o 100 proc. Interakcje z nowymi, doustnymi lekami przeciwgrzybiczymi są ogólnie znane i łatwe do opanowania, zarówno poprzez częstsze monitorowanie, jak i zamianę leku na alternatywny. Itrakonazol ma dobrze określony profil interakcji związanych z hamowaniem izoenzymu CYP3A4. Profil interakcji lekowych terbinafiny nie jest jeszcze w pełni wyjaśniony. Ostatnie wyniki badań prowadzonych zarówno in vitro jak i in vivo, potwierdzają inhibicję izoenzymu CYP2D6, co wskazuje na możliwość wystąpienia ważnych interakcji. Stosowanie terbinafiny z ryfampicyną zwiększa o 100 proc. klirens leku przeciwgrzybiczego [34].
Tab. 6. Frustracja związana z leczeniem grzybicy paznokci
| Tradycyjna frustracja związana z leczeniem grzybicy paznokci |
| objawy niepożądane |
| długi okres leczenia |
| słaba współpraca z pacjentem |
| wolne ustępowanie zmian |
| wysoki osseterk nawrotów |
Leczenie miejscowe
Wartość leków do stosowania miejscowego w grzybicy paznokci jest ograniczona. Nabiera ona znaczenia, gdy nie mogą być stosowane leki ogólne. Uzyskanie dobrych wyników terapeutycznych możliwe jest w przypadkach onychomikozy nie zajmującej macierzy paznokcia, szczególnie w postaci WSO. Obecnie do leczenia grzybicy paznokci stosować można 8-procentowy cyklopiroks lub 5-procentową amorolfinę w formie lakierów do paznokci, a także 1-procentowy bifonazol w 40-procentowym kremie mocznikowym [19, 30, 34, 35]. Rozwój metod leczenia miejscowego wiąże się z ich bezpieczeństwem i niską ceną w porównaniu do kosztów leczenia ogólnego. Leczenie miejscowe jest często wartościowym uzupełnieniem terapii ogólnej, zwłaszcza w przypadkach nasilonej onycholizy, kiedy penetracja leków stosowanych ogólnie jest słabsza [14, 27, 34, 43].
Leczenie chirurgiczne
Wwiększości przypadków OM uzupełnianie terapii ogólnej usuwaniem paznokcia nie jest konieczne. Istnieją jednak niekiedy szczególne postacie infekcji, w których dodatkowe, mechaniczne usuwanie może być przydatne: nasilona onycholiza, boczna (lateralna) postać grzybicy paznokci, pogrubienie paznokcia powyżej 4 mm i dolegliwości bólowe [27, 32].
Terapia „wzmacniająca” lub „uzupełniająca”
Wniektórych przypadkach należy rozważyć zastosowanie terapii dodatkowej (np. w przypadku zbyt małej poprawy klinicznej po zastosowaniu standardowej dawki leku). Starsi pacjenci z zaburzeniami naczyniowymi lub wolniejszym wzrostem paznokci, stanowi ą tę grupę osób, u której dodatkowa terapia może zwiększyć szansę wyleczenia. Korzystne właściwości farmakokinetyczne preparatów przeciwgrzybiczych nowej generacji pozwalają utrzymać terapeutyczny poziom leku w paznokciu przez kilka miesięcy po zakończenia trzech pulsów itrakonazolu lub 3 mies. ciągłego stosowania terbinafiny. Sugeruje się, iż terapia uzupełniająca powinna być stosowana pomiędzy 6. a 9. mies. od rozpoczęcia leczenia u pacjentów, u których obserwowana jest częściowa odpowiedź kliniczna, np. jedynie 3-4 mm odrostu prawidłowego paznokcia. Terapia uzupełniająca polega na zastosowaniu dodatkowego pulsu itrakonazolu, lub odpowiednio, przez 4 tyg., dodatkowego leczenia terbinafiną [14].
Współpraca z pacjentem
Dokładna instrukcja dotycząca sposobu stosowania leków to nieodzowny warunek sukcesu terapeutycznego. Ważnym aspektem terapii mikologicznej jest doowiadczenie w technice komunikacji z pacjentem i przekonanie go o koniecznooci leczenia. Codzienne stosowanie leków przez długi czas jest trudne i niewygodne, szczególnie dla starszych pacjentów. W takich przypadkach należy zalecaa terapie pulsową. Trudno jest wyjaonia przyczyny niestosowania sie do zalecen lekarskich. Mogą odgrywaa tu role: zaniepokojenie, brak motywacji, zły stosunek pacjenta do lekarza i choroby, a także inne czynniki, jak np. warunki socjalne i cena leku.
Ryc. 3. Terapia skojarzona w leczeniu miejscowym grzybicy paznokci
Oświata
Edukacja pacjentów stanowi ważny element prawidłowej terapii grzybic. Należy pamiętać, iż pacjenci zgłaszający się do lekarza z powodu infekcji grzybiczej to zaledwie niewielki odsetek wszystkich chorych z grzybicą paznokci. Wraz z gwałtownym rozwojem informacji przekazywanej przez media wzrasta uświadomienie społeczeństwa w zakresie mikologii i postępu w tej dziedzinie. Problemy związane z grzybicą paznokci są coraz częściej poruszane w środkach masowego przekazu. Dzięki temu oświata zdrowotna dociera do większego kręgu pacjentów i możliwe jest rozpoznawanie większej liczby zakażeń grzybiczych. Uświadomienie prowadzi do chęci podjęcia przez chorego partnerskiej rozmowy z lekarzem na temat samej infekcji i możliwości terapeutycznych.
Profilaktyka
Szczególna ekspozycja na grzyby dotyczy osób korzystających z różnego rodzaju obiektów sportowych i rekreacyjnych wyposażonych w natryski, sauny i pływalnie. Drogami szerzenia się grzybów chorobotwórczych mogą być mokre wykładziny drewniane, dywany, buty, skarpety, prześcieradła i ręczniki. Obecność grzybów chorobotwórczych w obuwiu jest częstym powodem reinfekcji i przewlekłego charakteru schorzenia. Dezynfekcja obuwia i odzieży oraz profilaktyka mogą zapobiec nawrotom i przewlekłemu charakterowi schorzenia [15]. Konieczne jest krótkie obcinanie paznokci, noszenie wygodnego i przewiewnego obuwia, a także bawełnianych lub wełnianych skarpet [34]. Należy unikać chodzenia boso w miejscach, w których stężenie zarodników grzybów chorobotwórczych jest szczególnie wysokie. Osoby korzystające z pływalni i wspólnych urządzeń kąpielowych powinny używać odpowiedniego obuwia ochronnego (klapki, obuwie kąpielowe itp.), a także po dokładnym wytarciu stóp, profilaktycznie stosować pudry i kremy przeciwgrzybicze [20, 26, 34].
Zalecenie profilaktyczne dotyczące zapobiegania grzybicy paznokci:samoobserwacja i kontrola paznokci,badanie stóp w poszukiwaniu
objawów grzybicy,właściwa higiena skóry i paznokci,dokładne wycieranie stóp,używanie odpowiednio dopasowanego i przewiewnego
obuwia,eliminowanie/ograniczenie ekspozycji na patogeny grzybicze:
– stosowanie obuwia ochronnego (klapki) podczas korzystania z kąpielisk publicznych, łaźni, fitness klubów i gabinetów rehabilitacji,
– unikanie chodzenia bosow hotelach, internatach, przebieralniach itp.,
– leczenie grzybicy u wszystkich członków rodziny,
– profilaktyczna terapia miejscowa (np. pudry przeciwgrzybicze
– u osób z nadmiern ą potliwością stóp).
Piśmiennictwo
1. Hay R. How common are fungal foot infections In Europe? Programme and Abstract Book, Satellite Symposium The Achilles Project: A European Epidemiological Exploration of Dermatological Foot Disorders, Amsterdam 1999: 10-11.
2. André J, Achten G. Onychomycosis. Int J Dermatol 1987; 26: 481-90.
3. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidlines of care for superficial mycotic infections of the skin: Onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 116-21.
4. Elewski BE. Diagnostic techniques for confirming onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1996; 35: S6-S9.
5. Scher RK. Onychomycosis: a significant medical disorder. J Am Acad Dermatol 1996; 35: S2-S5.
6. Gupta AK. Onychomycosis in the elderly. Drugs-Aging 2000; 16: 397-407.
7. De Doncker P, Decroix J, Pierard GP, et al. Antifungal pulse therapy for onychomycosis. A pharmacokinetic and pharmacodynamic investigation of monthly cycles of 1-week pulse therapy with itraconazole. Arch Dermatol 1996; 132: 34-41.
8. Roberts DT. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey. Br J Dermatol 1992; 125, supl 39: 23-27.
9. Heikkila H, Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995; 133: 699-703.
10. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, et al. Prevalence of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists’ offices in Ontario, Canada: a multicenter study of 2001 patients. Int J Dermatol 1997; 36: 783-87.
11. Charif M, Elewski BE. The prevalence of onychomycosis In Northeastern Ohio. Arch Dermatol 1997; 133: 1172-73.
12. Moszczyńska I, Nowicki R. Zakażenia grzybicze w rejonie Słupska. Dermatologia Kliniczna i Zabiegowa 2001; 3, supl 1: 186.
13. Gliński W, Baran E, Nowicki R, et al. Konsensus dotyczący leczenia powierzchownych zakażeń grzybiczych. Przegl Dermatol 2002; 89: 85-92.
14. Gupta AK. Strategies to improve cure rates when treating onychomycosis and reduce relapse rates. Poster Abstract Book 58th Annual Meeting AAD, San Francisco 2000: 356.
15. Nowicki R. Czy grzybica paznokci stanowi wciąż problem terapeutyczny? Przegl Dermatoz 1997; 84: 159-68.
16. Prochacki H. Podstawy mikologii lekarskiej. PZWLWarszawa 1975.
17. Kowalczuk-Zieleniec E, Nowicki R, Majkowicz M. Jakość życia w grzybicach paznokci. Dermatologia kliniczna i zabiegowa 2001; 3, supl. 1: 183.
18. Szarmach A, Nowicki R, Szarmach H. Wpływ grzybicy paznokci na jakość życia. Mikol Lek 2001; 8: 159-64.
19. Baran R. Ciclopirox nail lacquer: The first prescription topical therapy for onychomycosis-Introduction. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 555-56.
20. Hay RJ, Moore M. Mycology. w: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. Textbook of dermatology on CDROM. VIth Edition Electronic Version. Blackwell Science Ltd. Oxford 1999.
21. Nowicki R. Czy grzybica paznokci wciąż stanowi problem diagnostyczny? Kilka uwag na temat róznicowania onychomikoz.Mikol Lek 1998; 5: 247-54.
22. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S. Onychomycosis caused by nondermatophytic molds: Clinical features and response to treatment of 59 cases. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 217-24.
23. Ryder NS, Birnbaum JE. Pharmacologyof systemic antifungal agents:Focus on optimizing therapy for onychomycoses.Dermatol Therapy 1997;3: 9-21.
24. Baran R, Hay R, Haneke E, et al. Onychomycosis. Martin Dunitz Publishers. London 1999: 6-74.
25. Roberts DT, Evans EGV, Allen BR. Fungal Nail Infection. Pocket Picture Guides. Gower Medical Publishing, London 1990: 41-77.
26. Gupta AK, Scher RK. Management of onychomycosis: a North American perspective. Dermatol Therapy 1997; 3: 58-65.
27. Cohen PR, Scher RK. Topical and surgical treatment of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1994; 31: S74-S77.
28. Rashid A, Scott E, Richardson MD. Early events in the invasion of the human nail plate by Trichophyton mentagrophytes. Br J Dermatol 1995; 133: 932-40.
29. Alkiewicz J. Transverse net in the diagnosis of onychomycosis. Arch Dermatol 1947; 58: 385-88.
30. Haneke E. Fungal infections of the nail. Sem Dermatol 1991; 10: 41-53.
31. Rich P. Onychomycosis and tinea pedis in patients with diabetes. J Am Acad Dermatol 2000; 43: S130-S134.
32. Baran R, Dawber R, Haneke E, et al. A text atlas of nail disorders. Martin Dunitz Ltd. London 1996: 155-168.
33. Del-Mar M, De Ocariz S, Arenas R, et al. Frequency of toenail onychomycosis in patients with cutaneous manifestations of chronic venous insufficiency. Int J Dermatol 2001; 40: 18-25.
34. Gupta AK, Daniel III CR. Onychomycosis: strategies to reduce failure and recurrence. Cutis 1998; 62: 189-91.
35. Schwartz RA, Janniger CK. Onychomycosis. Cutis 1996; 57: 67-81.
36. Korting HC, Schaller M. Neue Entwicklungen in der medizinischen Mykologie. Hautarzt 2001; 52: 91-97.
37. Wenig JA. The systemic treatment of onychomycosis. Clin Podiatr Med Surg 1995; 12: 263-74.
38. Daniel III CR, Daniel MP, Zaiac M, et al. Itraconazole vs. terbinafine against non-dermatophytes. 58th Annual Meeting AAD, San Francisco. Poster Abstract Book 2000; 349.
39. Del Rosso JQ, Gupta AK, Conte ET. A current appraisal of intermittent therapy with oral antifungal agents. Does one size fit all? Final Programme Fifth Annual International Summit on Cutaneous Antifungal Therapy. Singapore 1998; 30.
40. Elewski BE. Current status of intermittent therapy in fungal disease. 57th Annual Meeting AAD, New Orleans. Poster Abstract Book 1999; 318.
41. Gupta AK, Lambert J, Revuz J, et al. Update on the safety of itraconazole pulse therapy in onychomycosis and dermatomycoses. Eur J Dermatol 2001; 11: 6-11.
42. Nowicki R, Jakubczyk M. Analiza farmakoekonomiczna doustnego leczenia grzybicy paznokci stóp w Polsce. Przegl Dermatol 2002; 89: 95-104.
43. Gupta AK, Baran R. Ciclopirox nail lacquer solution 8 proc. in the 21st century. J Am Acad Dermatol 2000; 43: S96-S102.