Jak walczymy z grzybicą ?

  • 0

Jak walczymy z grzybicą ?

prof. dr hab. n. med. Roman Nowicki

Wzrastająca liczba przypadków grzybic sprawia, że zakażenia grzybicze stają się poważnym problemem epidemiologicznym i społecznym .Przed kilkoma miesiącami forum Europejskiej Akademii Dermatologii i Wenerologii w Amsterdamie przedstawiono wyniki międzynarodowych badań dotyczących epidemiologii grzybic stóp (projekt Achillesa). W badaniach tych brała udział również Polska. Najwięcej zakażeń grzybiczych rozpoznano w Rosji na Węgrzech i w Czechach. Polska zajęła czwarte miejsce pod względem częstości występowania grzybicy stóp i paznokci. Wśród 40 tyś. przebadanych Polaków, którzy zgłosili się do lekarzy pierwszego kontaktu i dermatologów z powodu różnych dolegliwości – u 42% rozpoznano grzybicę stóp, a u 21% grzybice paznokci. Tak więc co drugi pacjent miał grzybicę stóp, co piąty grzybicę paznokci. Sytuacja ta wynika z wieloletnich zaniedbań i lekceważenia infekcji grzybiczych. Zakażenia grzybicze są w naszym kraju traktowane poważnie. Obecność grzybów chorobotwórczych uważa się niekiedy za coś normalnego i zwyczajnego. Pogląd taki szerzy się nawet wśród personelu medycznego i osób odpowiedzialnych za realizację reformy zdrowia. Diagnostyka laboratoryjna grzybic wymaga dobrze wyszkolonego i doświadczonego personelu. Jednak wiele oddziałów dermatologicznych nie posiada wcale pracowni mikologicznych, a istniejące ulegają redukcji w ramach źle pojętej oszczędności. Brakuje ośrodków szkolących lekarzy w zakresie mikrologii lekarskiej. Nie ma zajęć z tego przedmiotu w programach studiów medycznych. Podkreślić trzeba, iż nie tylko dermatolodzy muszą się zajmować leczeniem zakażeń grzybiczych. Infekcje te spotyka się często w oddziałach ginekologicznych, pediatrii, interny, hematologii, onkologii, chirurgii i wielu innych. Tradycyjne infekcje grzybicze były zazwyczaj trudne do leczenia, często wymagały długiego czasu terapii i charakteryzowały się wysokim odsetkiem nowotworów. Wprowadzenie do terapii nowych leków zwiększyło możliwość skutecznego leczenia. Aby uzyskać lepsze wyniki terapii należy przestrzegać podstawowych zasad leczenia infekcji skórnych. Warunkiem skutecznej i bezpiecznej terapii grzybic jest właściwe rozpoznanie mikrologiczne, znajomość właściwości farmakologicznych leku i współpraca z pacjentem. Podjęcie decyzji rozpoczęciu leczenia infekcji grzybiczej i racjonalny wybór leku musi poprzedzić prawidłowa diagnoza obejmująca wywiad, badanie kliniczne mikrologiczne, a niekiedy histopatologiczne.Nie powinno się rozpoczynać leczenia bez właściwego rozpoznania. Należy zwrócić uwagę na źródło i drogi zakażenia. Dane wynikające z wywiadu dotyczące posiadania zwierząt domowych i naradzenia zawodowego mogą ułatwić rozpozna nie infekcji odzwierzencej. W każdym przypadku  podejmowania terapii konieczne jest eliminowanie czynników sprzyjających rozwojowi  infekcji i współpraca z pacjentem. Czynniki predysponujące  do rozwoju i wzrostu  liczby infekcji grzybiczych. Czynniki te to m. in. ;

– zaburzenie układu odpornościowego, 
– zaburzenie krążenia, 
– zaburzenia hormonalne – cukrzyca, 
– otyłość, 
– zaburzenia żołądkowo  ~ jelitowe,  
– antybotykoterapii,     
– sterydoterapia,
– chemioterapia,
– niedokrwistość,

Na infekcje narażone są osoby, które przebywają w ciepłych, wilgotnych i ciemnych pomieszczeniach, te które korzystają z publicznych saun, basenów i ośrodków sportowych, pracownicy kopalń, hut, pralni, murarze, policjanci i żołnierze, czyli wszyscy, którzy w czasie pracy lub uprawiania wybranej dyscypliny sportowej silnie się pocą, korzystają z ogólnodostępnych natrysków, tak również ci, którzy chodzą boso po dywanach i wykładzinach hotelowych, czy noszą ciężki, sznurowa, opinające kostkę buty. Najwarzniejszymi  czynnikami, które wpływają na zwiększoną zapadalność na grzybicę paznokci, są warunki otoczenia (ciepło, duża wilgotność), typ obuwia (buty sportowe wykonane z materiałów syntetycznych i nieprzewiewanych) oraz długotrwałe obciążenie kończyn dolnych w wyniku wykonywania prac. Prawidłowa diagnoza Dermatofitozy powinny być brane pod uwagę we wszystkich stanach chorobowych przebiegających ze złuszczeniem naskórka. Charakterystycznymi objawami grzybicy paznokci są: oncholiza – oddzielenie się płytki od łożyska (onycholysis mycotica), częściowa lub całkowita dystrofia płytki, zmiana zabarwienia (chromonychia, dyschromia) i rogowacenie  paznokciowe (keratosis subungualis). Wszystkie te objawy mogą także występować w chorobach nie związanych z infekcjami grzybiczymi. Niekiedy infekcja grzybicza może towarzyszyć łuszczycy paznokci. Do objaw grzybicy skóry owłosionej zaliczamy: złuszczenie, łysienie, stan zapalny i niekiedy bliznowacienie. Badanie mikologiczne Pomimo iż obraz kliniczny może sugerować infekcję grzybiczą badanie mikologiczne jest podstawą prawidłowej diagnozy i właściwego leczenia. Pominie ci badania mikologicznego może  prowadzić do błędów terapeutycznych. Niewłaściwa technika pobierania materiału do badania mikologicznego lub zastosowania leków przeciw grzybiczych przed badaniem prowadzą często do wyników fałszywie ujemnych. Badanie bezpośrednie (KOH) umożliwia natychmiastowe otrzymanie wyników, jednak dla ich potwierdzenia i dokładnej identyfikacji rodzaju grzyba konieczna jest hodowani mikologiczna. Grzyby chorobotwórcze rozpoznaje się na podstawie makro i mikroskopowego wyglądu hodowli. Dermotofity wzrastają dobrze na podłożach zawierających azot organiczny i są zwykle hodowane na agarze zawierającym glukozę i pepton (podłoże Sabourauda) przez okres 3 tygodni. Dodatni wynik hodowli jest najbardziej wiarygodnym potwierdzeniem infekcji grzybiczej. Infekcja grzyba chorobotwórczego ma ważne znaczenie terapeutyczne i epidemiologiczne. W przypadku rozpoznani grzybów antropofilnych należy niezwłocznie przebadać osoby z najbliższego otoczenia pacjenta. Jeżeli wywołana jest grzybami zoofilnymi, badaniom weterynaryjnym i mikologicznym powinny zostać poddane zwierzęta z którymi pacjent miał kontakt. Wyrób leku Znajomość podstawowych właściwości farmakologicznych dostępnych leków przeciwgzrybicznych jest bardzo ważna w celu  oceny możliwości terapeutycznych i optymalnego doboru właściwego preparatu. Zawsze należy brać pod uwagę zakresaktywnosci danego preparatu, jego właściwości farmakologiczne, możliwości występowania objawów niepożądanych oraz interakcje z innymi lekami. Sposób leczenia zależy od rodzaju grzybicy i stanu immunologicznego pacjenta. Obecnie szeroko stosuje się doustne preparaty przeciwgrzybiczne, podawane tradycyjnie w codziennnych dawkach (Lamisil) lub szczególnie preferowaną przez pacjentów nowoczesną metodę pulsową (Orungal TM) Jeden puls oznacza stosowanie leku przez jeden tydzień w miesiącu. Orungal wykrywany jest w dystalnej części paznokcia już po tygodniu leczenia. W przypadku grzybicy paznokci rąk zalecane są dwa plusy (tj. przyjmowanie leku przez dwa tygodnie w ciągu dwu miesięcy z trzytygodniowa przerwą), a zaś w przypadku grzybicy paznokci stóp – trzy plusy. Terapia plusowa zakażeń grzybiczych oferuje pacjentom łatwiejszego dawkowania leków, redukuje ekspozycję na lek, zmniejsza koszt leczenia i ogranicza możliwości występowania objawów niepożądanych, ponieważ poziom leku w surowicy ulega szybkiemu obniżeniu po zakończeniu jego przyjmowania. Dawka leku i czas leczenia mogą być w terapii plusowej indywidualnie modyfikowane w zależności od obrazu klinicznego infekcji, a także wieku i wagi pacjenta. W wielu przypadkach terapia plusowa poprawia współpracę z pacjentem. Jest skuteczną metodą w leczeniu zakażeń grzybiczych paznokci, skóry gładkiej stóp, a także łupieżu pstrego. Obecnie wprowadza się również do leczenia infekcji owłosionej skóry głowy. Współpraca z pacjentem 
Pacjent powinien zrozumieć zalecenia lekarskie. Dokładna, najlepiej pisana instrukcja dotycząca sposobu stosowania leków to nieodzowny warunek sukcesu terapeutycznego. Ważnym aspektem terapii mikologicznej jest doświadczenie w technice komunikacji z pacjentem i przekonywaniu go o konieczności leczenia. Trudno jest wyjaśnić przyczyny niestosowania się do zaleceń lekarskich. Mogą odgrywać tu rolę : zaniepokojenie, brak motywacji, zły stosunek pacjenta do lekarza i choroby , a także inne czynniki jak np. warunki socjalne i cena leku. Edukacja Pacjentów. Edukacja Pacjentów stanowi ważny element prawidłowej terapii grzybic. Należy pamiętać, iż pacjenci zgłaszają się do lekarza z powodu infekcji grzybiczej stanowią zaledwie niewielki odsetek  wszystkich  chorych z grzybicami. Wraz z gwałtownym rozwojem infekcji przekazywanej zarówno przez prasę i książki, jak i telewizję, wzrasta uświadomienie społeczeństwa w zakresie mikologii i postępów w tej dziedzinie. Problemy z infekcjami grzybiczymi są coraz częściej poruszane w środkach masowego przekazu. Dzięki oświacie zdrowotnej możliwe jest rozpoznawanie większej liczby zakażeń grzybiczych. Uświadomienie powoduje chęć podjęcia przez chorego rozmowy z lekarzem na temat  infekcji i możliwości terapeutycznych. Dezynfekcja obuwia, a także bawełnianych i wełnianych skarpet. Należy unikać chodzenia boso w miejscach, w których stężenie zarodników grzybów chorobotwórczych jest szczególnie wysokie, jak np. publiczne kąpieliska, hotele, sanatoria itp. Projekt Hermesa. Projekt Hermesa, czyli badania stóp w zakładach pracy prowadzone są pod nadzorem The Internacional Hermes Advistory Board (IHAB). Uczestniczą w nim lekarze medycy pracy, statystycy oraz naukowcy z całego świata, w tym również z Polski. Dane będą zbierane w przynajmniej 15 krajach, przez ponad 2 lata. Klasyfikacja schorzeń będzie dokonywana zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, tzw. Kodem NACE medycyny pracy. Protokół badania klinicznego schorzeń stóp, potwierdzanego w razie wątpliwości badaniami laboratoryjnymi. Zebrane dane zostaną przekazane do centralnego ośrodka obliczeniowego, a następnie poddane analizie, która uwzględni specifikę kraju, regionu oraz wykonywanego zawodu. Po zakończeniu cyklu badań firmy w nim uczestniczące uzyskają wyniki swoich badań epidemiologicznych. Wyniki badań dotyczące poszczególnych osób oraz wyniki innych firm nie będą do publicznej wiadomości. W ramach Projektu Hermesa dla pacjentów, którzy podejrzewają u siebie grzybicę i potrzebują porady, uruchomiono bezpłatna infolinię: 0800120261

Wzrastająca liczba przypadków grzybic sprawia, że zakażenia grzybicze stają się poważnym problemem epidemiologicznym i społecznym. Przed kilkoma miesiącami na forum Europejskiej Akademii Dermatologii I Wenerologii w Amsterdamie przedstawiono wyniki międzynarodowych badań dotyczących epidemiologii grzybic stóp (projekt Achilles). W badaniach tych brała również Polska. Najwięcej zakażeń grzybiczych stóp rozpoznano w Rosji, na Węgrzech i w Czechach. Polska zajęła czwartą pozycję pod względem częstości występowania grzybicy stóp i paznokci.

Wśród 40 tysięcy przebadanych Polaków, którzy zgłaszali się do lekarzy pierwszego kontaktu i dermatologów z powodu innych dolegliwości – u 42% rozpoznano grzybicę stóp, a u 21% grzybicę paznokci. Tak więc, prawie co drugi pacjent miał grzybicę stóp, a co piąty grzybicę paznokci. Sytuacja ta wynika z wieloletnich zaniedbań i lekceważenia infekcji grzybiczych. Zakażenia grzybicze nie są w naszym kraju traktowane poważnie. Obecność grzybów chorobotwórczych uważa się niekiedy za coś normalnego i zwyczajnego. Pogląd taki szerzy się nawet wśród personelu medycznego i osób odpowiedzialnych za realizację reformy zdrowia.

Diagnostyka laboratoryjna grzybic wymaga dobrze wyszkolonego i doświadczonego personelu. Jednak wiele oddziałów dermatologicznych nie posiada wcale pracowni mikologicznych, a istniejące ulegają redukcji w ramach źle pojętej oszczędności. Brak jest ośrodków szkolących lekarzy w zakresie mikologii lekarskiej. Nie ma zajęć z tego przedmiotu w programach studiów medycznych.

Podkreślić trzeba, iż nie tylko dermatolodzy muszą obecnie zajmować się leczeniem zakażeń grzybiczych. Infekcje te spotyka się często na oddziałach ginekologii, pediatrii, interny, hematologii, onkologii i chirurgii. Niekiedy mają one charakter infekcji wewnątrzszpitalnych.

Tradycyjnie infekcje grzybicze były zazwyczaj trudne do leczenia, często wymagały długiego czasu terapii i charakteryzowały się wysokim odsetkiem nawrotów. Wprowadzenie do terapii grzybic nowych leków zwiększyło możliwość skutecznego leczenia. Aby uzyskać lepsze wyniki terapii należy przestrzegać podstawowych zasad leczenia infekcji skórnych. Warunkiem skutecznej i bezpiecznej terapii grzybic jest właściwe rozpoznanie mikologiczne, znajomość właściwości farmakologicznych leku i współpraca z pacjentem.

Podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia infekcji grzybiczej i racjonalny wybór leku czyli musi poprzedzać prawidłowa diagnoza obejmująca wywiad, badanie kliniczne, mikologiczne, a niekiedy histopatologiczne. Nie powinno się rozpoczynać leczenia bez właściwego rozpoznania. Należy zwrócić uwagę na źródło i drogi zakażenia. Dane wynikające z wywiadu dotyczące posiadania zwierząt domowych i narażenia zawodowego mogą ułatwić rozpoznanie infekcji odzwierzęcej. W każdym przypadku podejmowania terapii konieczne jest eliminowanie i współpraca z pacjentem.

Czynniki sprzyjające rozwojowi infekcji grzybiczych

Podstawowymi czynnikami, które wpływają na zwiększoną zapadalność na grzybicę paznokci są warunki otoczenia (ciepło, duża wilgotność), typ obuwia (buty sportowe wykonane z materiałów syntetycznych, nieprzewiewne obuwie) oraz długotrwałe obciążenie kończyn dolnych w wyniku wykonywanych prac. W związku z powyższym, aby przebadać wpływ określonych warunków pracy na patologię schorzeń stóp opracowano założenia Projektu Hermes.

Projekt Hermes

Projekt Hermes, czyli badania stóp w zakładach pracy prowadzone są pod nadzorem The International Hermes Advisory Board (IHAB). W jej skład wchodzą lekarze medycyny pracy, statystycy oraz naukowcy z całego świata, w tym również z Polski. Dane będą zbierane w przynajmniej 15 krajach, przez okres ponad 2 lat. Klasyfikacja schorzeń będzie dokonywana zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi tzw. kodu NACE medycyny pracy. Protokół badania klinicznego wymagać będzie rozpoznania klinicznego schorzeń stóp, potwierdzonego w razie podejrzeń badaniami laboratoryjnymi. Zebrane dane zostaną przekazane do centralnego ośrodka obliczeniowego, a następnie poddane analizie, która uwzględni specyfikę kraju, regionu oraz wykonywanego zawodu.

Cele Projektu Hermes

Uzyskane wyniki z Projektu Hermes posłużą m.in do zwiększenia świadomości w społeczeństwie na temat występowania schorzeń stóp. Pracownicy uczestniczący w badaniu zostaną poinformowani o potrzebie zachowywania higieny stóp, a lekarze prowadzący badanie będą mówić osobom zakażonym grzybicą o możliwościach leczenia. Po zakończeniu cyklu badań, firmy w nim uczestniczące, uzyskają wyniki tylko swoich badań epidemiologicznych. Wyniki badań dotyczące poszczególnych osób oraz wyniki z innych firm nie będą podawane do publicznej wiadomości.

Podstawowym celem Projektu Hermes jest przede wszystkim poprawa jakości życia pacjentów w badanych zakładach pracy poprzez fachową opiekę medyczną. Tylko wówczas skutecznie można wyleczyć chorobę kiedy prawidłowo się ją rozpozna.

WALCZYMY Z GRZYBICĄ PAZNOKCI 

Co to jest grzybica ? 

Jest to schorzenie skóry wywołane przez różne gatunki grzybów. Grzybicą można się zarazić poprzez kontakt z jej zarodnikami. Znaleźć je można wszędzie: w sierści zwierząt, na wszelkiego rodzaju wykładzinach, w meblach, w glebie, w wolnostojącej wodzie. Aby zarodniki grzybów mogły się rozwijać muszą mieć ku temu sprzyjające warunki, przede wszystkim: ciepło, mokro i ciemno.

Grupy ryzyka:

Wszyscy, kórzy przebywają w ciepłych, wilgotnych i ciemnych pomieszczeniach, a także ci, którzy korzystają z „publicznych” saun, odwiedzają baseny i ośrodki sportowe, pracownicy kopalń, hut, pralni oraz murarze, policjanci i żołnierze … czyli wszyscy, którzy w czasie pracy lub uprawiania wybranej dyscypliny sportowej silnie się pocą, mają kontakt z wolnostojącą wodą (np. korzystają z ogólnodostępnego prysznica), jak również ci, którzy chodzą bosymi nogami po dywanach hotelowych, noszą ciężkie 
sznurowane, opinające kostkę buty. Grzybicą można się też zarazić od kogoś
kto jest zarażony.

Kto może się najłatwiej zarazić ?

Najbardziej podatne na zarażenie grzybicą są osoby: 
– z zaburzeniami układu odpornościowego, 
– z zaburzeniami krążenia, 
– z zaburzeniami hormonalnymi, 
– z zaburzeniami żołądkowo jelitowymi, 
– z chorobami, które wymagają podawania sterydów lub cytostatyków, 
– chorzy na cukrzycę, 
– pacjenci osłabieni po przebytych poważnych schorzeniach, 
– pacjenci z niedokrwistością, 
– osoby otyłe.

Czy grzybica jest związana z brudem ?

Nie. Wbrew pozorom, grzybica nie jest wynikiem braku higieny. Wprost przeciwnie – nadmiar mycia, zbyt częste stosowanie mydła o nieodpowiednim, zasadowym pH może osłabiać naturalne bariery ochronne skóry przed inwazją grzybów.Trzeba więc dbać o higienę, myć się starannie ale nie przesadnie. Wyjałowiona skóra, pozbawiona „naturalnych” bakterii jest bardziej podatna na zakażenia zarodnikami.Tam gdzie są bakterie tam nie ma grzybów.

Co mówi statystyka?

Statystyki alarmują: co piąty Polak choruje na grzybicę paznokci. Nie zdajemy sobie sprawy, że zmieniony wygląd paznokci jest już poważnym problemem medycznym. Grzybica zaraźliwa, nieleczona atakuje całe rodziny
i przyczynia się do powstawania innych chorób. 
W latach 1997-98 miało miejsce największe ogólnoeuropejskie badanie schorzeń stóp tzw. Projekt Achilles. Uczestniczyło w nim 20 krajów: w tym również Polska. Przebadano w sumie ok. 40 tys. mieszkańców naszego kraju . Okazało się, że najczęstszym schorzeniem stóp Polaków jest właśnie grzybica. Stwierdzono ją u 42 % badanych co świadczy o tym, że co drugi pacjent zgłaszający się do dermatologa na nią cierpi, zaś co piąty Polak (21%) ma grzybicę paznokci.
Autorzy Projektu Achilles określili grzybicę stóp jako chorobę cywilizacyjną, między innymi jest to efekt trybu życia, noszenia nawet latem, ciężkich, nieprzewiewnych butów. W Europie gabinety dermatologiczne odwiedza aż 38,1% chorych.

Jak rozpoznać grzybicę ?

Grzybica międzypalcowa stóp jest chorobą najczęściej poprzedzającą rozwój grzybicy paznokci. Zaatakowany grzybicą naskórek staje się pomarszczony i wilgotny .W tych miejscach tworzą się pęcherzyki i podłużne rowki . Zmiany łuszczą się, rozszerzają i zaogniają, wypływa z nich ropa. 
Z czasem, nie leczona grzybica atakuje paznokcie stóp (dotyczyć to może także i rąk).Zaczyna się od przebarwienia bocznej części płytki paznokcia na biały , żółty lub czarny kolor. Następnie płytka zaczyna grubieć i unosić się, a zmiana zabarwienia zaczyna powoli obejmować cały paznokieć, który boli przy najmniejszym ucisku.Dochodzi do sytuacji, kiedy trudno jest chodzić, bo nawet najwygodniejsze buty urażają chore palce, trudno wykonywać najprostsze prace domowe czy biurowe, ponieważ palce u rąk są wrażliwe na najdelikatniejszy nawet dotyk.

Jak leczyć grzybicę ?

Przede wszystkim trzeba odwiedzić gabinet dermatologa i to nawet wówczas, kiedy zmiany na skórze wydają się bagatelne. Nie leczenie grzybicy powoduje bardzo przykre dla codziennego życia dolegliwości i co gorsze, choroba może „przenieść się” na całą rodzinę. Obecnie istnieje wiele skutecznych metod zwalczania grzybicy. Stosuje się leki o działaniu miejscowym: różnego rodzaju maści i kremy, leki doustne, a w przypadkach poważnego zaawansowania choroby także leczenie chirurgiczne. Od niedawna na rynku farmaceutycznym pojawił się preparat o unikalnym działaniu, na zasadzie terapii pulsowej, radykalnie przyspieszający kurację przeciwgrzybiczą. Podawany doustnie szybko dociera do zarażonego grzybicą paznokcia , działa tylko w jego płytce utrzymując długotrwałe stężenie lecznicze. Jest przy tym szybko wydalany z organizmu nie obciążając wątroby i nerek. Lek ten nazywa się ORUNGAL( substancja czynna: itrakonazol) a jego producentem jest firma Janssen Cilag.

Co to jest terapia pulsowa ?

Terapia pulsowapolega na wybiórczym gromadzeniu się leku w płytce paznokcia w taki sposób i w takim stężeniu, że nie ma potrzeby przyjmowania go częściej niż przez tydzień raz w miesiącu. W przypadku grzybicy paznokci u rąk wystarczą dwa pulsy (tj. przyjmowanie leku przez dwa tygodnie w ciągu dwu miesięcy z trzytygodniową przerwą) zaś w przypadku grzybicy paznokci u nóg terapię pulsowątrzeba stosować o tydzień dłużej tj. w sumie przez 3 tygodnie w czasie 3 miesięcznej kuracji. 
Mówiąc prościej: lek przyjmuje się przez tydzień każdego dnia, następnie robi się trzytygodniową przerwę i znowu bierze się lek przez tydzień. Tak postępuje się przez 3 miesiące kuracji. Co jednak nie znaczy, że Orungal działa tylko przez trzy miesiące. Działa on znacznie dłużej, bo aż 9 miesięcy. Po zakończeniu terapii pulsowej paznokcie mogą jednak jeszcze wyglądać na chore. Nie należy się tym niepokoić ponieważ rosną one powoli i całkowicie nowa płytka pojawi się dopiero po 6 miesiącach od zakończenia przyjmowania leku.Wszystkie inne preparaty stosowane przy leczeniu grzybicy paznokci obciążają żołądek i wątrobę albowiem trzeba je przyjmować non stop przez trzy miesiące. 
W efekcie, podczas 9-tygodniowej terapii, pacjent przez 3 tygodnie w miesiącu nie przyjmuje żadnych leków. Nie obciąża żołądka ani wątroby, tym samym już czuje się zdrowszy.

JEŻELI PRZYPUSZCZASZ, ŻE MOŻESZ MIEĆ GRZYBICĘ PAZNOKCI zadzwoń -bezpłatna infolinia 0800 120 261- i spytaj o terapię pulsową. 
To Warto Wiedzieć

Projekt Achilles– Europejskie badanie schorzeń stóp, prowadzone w latach 1997-98. Uczestniczyły w nim: Austria, Belgia, Czechy, Niemcy, Grecja, Węgry, Izrael, Włochy, Luksemburg, Portugalia, POLSKA, Rosja, Słowacja, Słowenia , Hiszpania , Szwecja , Szwajcaria , Holandia i Wielka Brytania. W sumie przebadano 40 tys. Polaków . Okazało się, że co drugi zgłaszający się do dermatologa pacjent w Polsce ma grzybicę a co piąty grzybicę paznokci. W naszym społeczeństwie choroba ta jest bagatelizowana i traktowana jako problem natury kosmetycznej. Nie prowadzone są oficjalne statystyki na temat epidemiologii zachorowań .W Polsce patronat nad projektem Achilles sprawował Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego.

Projekt Hermes– Europejskie badanie stóp w zakładach pracy prowadzone w 15 krajach, w 2000 i 2001 roku, pod nadzorem The International Hermes Advisory Board (IHAB), w skład której wchodzą lekarze medycyny pracy, statystycy oraz naukowcy, również z Polski. Zebrane dane zostaną przekazane do centralnego ośrodka obliczeniowego, a następnie poddane analizie ze względu na kraj, region oraz wykonywane zawody.

Mikologia– nauka o grzybach. Te bytujące na skórze to: dermatofity , pleśniaki, drożdżaki. Za grzybicę paznokci odpowiedzialne są najczęściej, choć nie tylko dermatofity, za grzybicę narządów rodnych drożdżaki a za grzybicę jamy ustnej pleśniaki.

Jak je rozpoznać?– tylko w badaniach laboratoryjnych mikologicznych. Do badania mikroskopowego pobierany jest np. kawałek chorego paznokcia. Następnie grzyb jest dokładnie identyfikowany po charakterystycznym wyglądzie hodowli. Niektóre gabinety dermatologiczne są wyposażone w odpowiedni sprzęt do badań , można więc na miejscu dowiedzieć się jaki rodzaj grzyba pasożytuje na naszej skórze.

Jakie części ciała grzybica atakuje najczęściej?– Oprócz stóp i paznokci można zarazić się także grzybicą skóry głowy , jamy ustnej, pachwin i narządów płciowych, tułowia, kończyn. Typowe objawy grzybicy to w przypadku:
stóp– naskórek między palcami staje się pomarszczony i wilgotny, w tych miejscach tworzą się pęcherzyki i podłużne rowki, skóra pęka, ropieje. 
paznokci – przebarwienie bocznej części paznokcia na biały, żółty lub czarny kolor. Płytka paznokcia zaczyna grubieć i unosić się. Zmiana zabarwienia powoli obejmuje cały paznokieć, który boli przy najmniejszym ucisku
głowy– owalne czerwonawe plamy pokryte króciutkimi włosami, które połamały się na skutek rozwoju grzybów. W stadium zaawansowanym tworzą się na skórze głowy bolesne , ropne nacieki
jamy ustnej– pleśniawki; biało-szare grudki na podniebieniu, języku i wewnętrznej części policzków. Bolą i utrudniają jedzenie. Najczęściej chorują niemowlęta i dzieci.
twarzy, szyi, rąk– okrągła, czerwonawa plama, na obrzeżach której pojawiają się niewielkie pęcherzyki . Z czasem pokrywają się one swędzącymi strupkami
pachwin i narządów rodnych– czerwonawe obrączki, na brzegach których tworzą się ranki lub pęcherzyki. W okolicach rodnych u kobiet najczęściej dochodzi do zakażeń drożdżycowych. Dokucza wówczas świąd i wodniste upławy.

Czy grzybica może wyleczyć się sama ?– Niestety, nie .

Jakie mogą być efekty nie leczenia grzybicy – pogłębiający się dyskomfort życia, (nie gojące się rany między palcami, ropiejące paznokcie, rozogniona łuszcząca się skóra). Konieczność ingerencji chirurga. Przenoszenie zarodników i zakażenie najbliższej rodziny, współpracowników a także osób postronnych.

Czy grzybicą paznokci można zakazić tylko paznokcie?– Nie. Chociaż nie leczone paznokcie stanowią rezerwuar grzybów to jednak od osoby, która cierpi na ten rodzaj grzybicy można się zarazić innym rodzajem choroby np. grzybicą stóp lub tułowia.

Dlaczego po wyleczeniu dochodzi do nawrotów choroby– Najczęściej z powodu nieprzestrzegania profilaktyki grzybicy, nie usunięcia źródła zakażenia którym mogą być np. stare buty , niedokładnie uprane (wygotowane) skarpetki lub bielizna.

Czy są na rynku środki, które można stosować w ramach profilaktyki przeciwgrzybiczej -Tak. Są nimi np. krem i puder Daktarin – firmy 
Janssen – Cilag, które stosowane profilaktycznie pomagają ustrzec się grzybicy stóp i paznokci. Puder Daktarin – chroni przed zarodnikami grzybów nasze buty. Lecząc się z grzybicy stóp (lub paznokci) należy zawsze profilaktycznie stosować puder Daktarin , sypiąc go do butów i tym sposobem niszcząc pozostałości grzybni. Krem i puder Daktarin można dostać w aptekach bez recepty.

Czy należy unikać obuwia i skarpet wykonanych z materiałów syntetycznych?– Tak, ponieważ powodują zatrzymanie potu wydzielanego przez stopy , co prowadzi do maceracji naskórka i sprzyja kiełkowaniu zarodników grzybów.

Czy po kuracji antybiotykami można nabawić się grzybicy?– Tak, chociaż nie jest to reguła. Bardzo często jednak organizm osłabiony kuracją antybiotykową jest bardziej podatny na zakażenia grzybicze.

Jak postępować, aby ustrzec się grzybicy? 
– Zawsze należy pamiętać o myciu rąk.Ręce bowiem mają szczególne predyspozycje do pocenia się. 
– Kąpiąc się pod natryskami, przebywając w publicznej saunie, na basenie nie wolno chodzić boso.Także w modnych obecnie klubach fittness pod prysznic powinniśmy chodzić w klapkach.
– Staranie wycierać stopy, zwłaszcza miejsca między palcami.
– W czasie lata, nosić przewiewne lekkie obuwie (dotyczy to głównie panów, zwłaszcza młodych). Jeśli chodzi o panie: nie poddawać się bezkrytycznie modzie i zrezygnować, zwłaszcza w upały, z ciężkich , zakrytych butów, w których noga poci się obficie. Unikać obuwia wykonanego z tworzyw sztucznych. Nosić tylko bawełniane skarpetkii zmieniać je codziennie.
– Należy korzystać z usług takich zakładów fryzjerskich czy kosmetycznych a zwłaszcza manicure-pedicure, co do których ma się pewność, że ich pracownicyprzestrzegają higieny i sterylizują narzędzia.Myją grzebienie i szczotki , wyparzają cążki i nożyczki.
– Najbezpieczniej paznokcie obcinać własnymi nożyczkami. Nie należy pożyczać swoich nożyczek ani cążek do paznokci innym osobom.
– Każdy w rodzinie powinien mieć własny ręcznik.Jeżeli zaś używa się wspólnych , to trzeba je zawsze wygotować. 
– Pod żadnym pozorem nie należy pożyczać sobie kapci i butów.Zarodniki grzybów doskonale ” zimują ” w naszym obuwiu. Wystarczy ubrać zarażone grzybem buty i grzybica gotowa. 
– Unikać bezpośrednich kontaktów z bezdomnymi zwierzętami, zwłaszcza młodymi kotami, które zarażone grzybicą mogą zarazić bawiące się z nimi dzieci.

prof. dr hab. n. med. Roman Nowickijest specjalista dermatologiem i alergologiem, członkiem Zespołu Mikologii Komitetu Parazytologii Polskiej Akademii Nauk oraz wielu międzynarodowych towarzystw naukowych, w tym Amerykańskiej Akademii Dermatologii, Europejskiej Akademii Dermatologii i Wenerologii, Europejskiego Towarzystwa Badań Dermatologicznych i Europejskiej Konfederacji Mikologii Medycznej


  • 0

Farmakoterapia grzybic powierzchownych

Dr hab.n.med. Roman Nowicki

Powierzchowne infekcje grzybicze stanowią obecnie poważny problem epidemiologiczny, terapeutyczny i społeczny, z którym stykają się nie tylko dermatolodzy pierwszego lekarze pierwszego kontaktu, ale również specjaliści innych dziedzin medycyny. Pomimo, iż dermatofity, grzyby drożdżopodobne i pleśnie atakujące naskórek, paznokcie i włosy nie zagrażają życiu pacjenta, wywołują one przewlekłe i zakaźne dermatozy. Grzyby są także ważnym czynnikiem etiologicznym wielu chorób alergicznych [1, 2]. Terapia powierzchownych infekcji grzybiczych różni się zasadniczo od leczenia grzybic układowych.

Grzyby chorobotwórcze są łatwo przenoszone bezpośrednio z osoby chorej na osoby z najbliższego otoczenia, ze zwierząt (psy, koty, świnki morskie, chomiki) na ludzi. Grzybicą można zakazić się także w sposób pośredni poprzez kontakt z zarodnikami grzybów znajdującymi się na dywanach, matach kąpielowych, meblach, ubraniach, czapkach, grzebieniach, sztućcach, a nawet w tapicerce samochodowej. Do rozpowszechnienia grzybic powierzchownych (g.p) przyczyniły się następujące czynniki: 
* starzenie się społeczeństwa, 
* noszenie nieprzewiewnych ubiorów i obuwia wykonanego z materiałów syntetycznych, 
* częste stosowanie antybiotyków, kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych, 
* większa aktywność fizyczna i masowe korzystanie z publicznych pływalni i klubów fitness [3,4]. 
Lokalizacja infekcji grzybiczej związana jest z wiekiem pacjentów: na grzybicę skóry owłosionej głowy częściej chorują dzieci, a dorośli na grzybicę stóp i paznokci. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym grzybicy skóry owłosionej głowy jest dermatofit Microsporum canis, a w przypadku grzybicy stóp i paznokci Trichophyton rubrum i Trichophyton mentagrophytes var. granulosum [5, 6]. Wśród grzybów drożdżopodobnych największe znaczenie odgrywa gatunek Candida albicans. Wywołujące łupież pstry drożdżaki lipofilne Malassezia furfur odgrywają ważną rolę w etiopatogenezie atopowego zapalenia skóry (AZS) i zapalenia łojotokowego (sebborhoeic dermatitis) [7, 8]. 
Tradycyjnie, powierzchowne infekcje grzybicze, a zwłaszcza grzybica paznokci, wymagały długiego czasu terapii i charakteryzowały się wysokim odsetkiem nawrotów. Wprowadzenie do terapii grzybic nowoczesnych leków triazolowych (itrakonazolu i flukonazolu), morfoliny (amorolfiny) oraz alliloamin (terbinafina, naftifina) zwiększyło możliwość skutecznej terapii tych przewlekłych zakażeń (tab.I) [9].

Tabela I. Rozwój terapii przeciwgrzybiczej 

ROK NAZWA LEKU 1907 Maść Whitfielda 1940 Kwas undecylenowy 1951 Nystatyna 1958 Gryzeofulwina 1969 Mikonazol, Klotrimazol 1973 Cyklopiroks 1974 Ekonazol 1977 Ketokonazol 1980 Itrakonazol 1981 Amorolfina, Bifonazol 1982 Flukonazol 1988 Terbinafina 1992 Flutrimazol 
Współcześnie stosowane leki przeciwgrzybicze należą do pięciu grup farmakologicznych: polienów (nystatyna, natamycyn), azoli (ketokonazol, itrakonazol, flukonazol), alliloamin (Terbinafina, naftifina), morfolin (amorolfina) oraz hydroxypirydynonu (cyklopiroks) (tab. II) [10, 11].

Tabela II. Leki stosowane w leczeniu grzybic powierzchownych

Grupa leków Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa, postać leku, producent POLIENY Nystatin 
Nystatyna – tabl. dopochw. (ICN Polfa Rzeszów) , Nystatyna – zawiesina, puder (Pliva Kraków), Macmiror complex -globulki dopoch., maść dopoch. (Poli Industria Chimica), Triacomb – krem (Technilab) Natamycin 
Natacyn – krople do oczu, zawiesina (Alcon), 
Natamycyna – tabl. dopoch. (Unia), Pimafucin – krem, krople doustne, globulki dopoch. (Yamanouchi) 
Pimafucort prep. złoż.: natamycyna, neomycyna, hydrokortyzon – emulsja, maść, krem (Yamanouchi) AZOLE LEKI IMIDAZOLOWE Miconazole Daktarin – krem, żel do jamy ustnej, puder (Janssen-Cilag)                      
Gyno-Daktarin -glob. dopoch., Gyno-Femidazol (Polfa-Grodzisk)                      
Mycosolon prep. złoż.: mikonazol, mazipredon – maść (Richter) Clotrimazole Canesten – krem, roztwór, tabl. dopoch. (Bayer), Clotrimazol – tabl. dopoch. (Polfa-Grodzisk), Clotrimazolum-krem, tabl. dopoch. (GlaxoSmithKline Pharmaceuticals), Clotrimazolum-krem (Homeofarm), Clotrimazolum 1% -krem (Ziaja), Clotrimazolum – płyn (Terpol), Clotrimazolum -maść do oczu (Jelfa), Plimycol- krem, płyn, tabl.dopochw. (Pliva Kraków) Econazole 
Pevaryl – krem, puder, maść, lipożel, szampon (Janssen-Cilag)                      
Pevisone – prep. złoż.:ekonazol, triamcynolon – krem, maść (Janssen-Cilag) Isoconazole Travogen – krem (Schering AG)                       
Travocort (Schering AG) prep. złoż: izokonazol,diflukortolon – krem 
GynoTravogen – glob.dopoch.(Schering AG) Chlormidazole Polfungicid – płyn (ICN Polfa ), Polfungicid – maść (Unia) Bifonazole Mycospor – roztwór, krem, puder, żel (Bayer) 
Mycospor Onychoset – maść do leczenia grzybicy paznokci (Bayer) Ketoconazole Nizoral – szampon, tabl., krem (Janssen-Cilag) , Ketokonazol – tabl. (Anpharm) Flutrimazole Micetal – krem, żel (Medagro Intenational) LEKI TRIAZOLOWE Itraconazole Orungal – kaps. (Janssen-Cilag) Fluconazole Diflucan – kaps. (Pfizer), Fluconazole – (Terpol), Flumycon -tabl. (Pliva Kraków) ALLILOAMINY Terbinafina Lamisil – tabl., krem (Novartis) Naftifine Exoderil – krem (Biochemie) MORFOLINY Amorolfina Loceryl – lakier do paznokci (Galderma) HYDROKSYPIRYDYNON Ciclopirox Batrafen – krem, płyn, lakier do paznokci (Aventis) 
Dafnegin – glob.dopochw., krem dopochw. (Poli Industria Chimica)

Skuteczna terapia przeciwgrzybicza powinna być oparta na racjonalnych podstawach (tab. III).

Tabela III. Podstawy terapii przeciwgrzybiczej 

1. Rozpoznanie mikologiczne przed rozpoczęciem leczenia 
2. Usunięcie czynników predysponujących do rozwoju infekcji                      
3. Odpowiedni dobór leku 
4. Znajomość zasad prowadzenia terapii 
5. Współpraca z pacjentem 
6. Kontrola poleczeniowa (badanie kliniczne i mikologiczne)                      
W każdym przypadku podejmowania terapii konieczne jest eliminowanie czynników sprzyjających rozwojowi infekcji (tab. IV) [12].

Tabela IV. Czynniki predysponujące do rozwoju infekcji grzybiczych

Czynniki wrodzone Czynniki nabyte Czynniki środowiskowe Atopia 
astma, katar sienny, AZS 
Zaburzenia rogowacenia 
rybia łuska, rogowiec dłoni i stóp, modzele 
Defekt odpowiedzi komórkowej 
Defekt niespecyficznej odpowiedzi immunologicznej 
Endokrynopatie 
cukrzyca Urazy i mikrourazy 
Kolagenozy 
RZS 
SLE 
Twardzina CREST 
Obwodowe choroby naczyń 
Choroba Raynaud’a 
Arterioskleroza 
Sterydoterapia 
Transplantacje narządów 
Leczenie cytostatykami 
AIDS 
Niekorzystne warunki klimatyczne 
Korzystanie z publicznych urządzeń kąpielowych 
Noszenie niewłaściwego obuwia i skarpet 
Nieodpowiednia higiena pomieszczeń 

Podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia infekcji grzybiczej musi poprzedzać prawidłowa diagnoza obejmująca wywiad, badanie kliniczne, mikologiczne, a niekiedy histopatologiczne. Dane wynikające z wywiadu dotyczące posiadania zwierząt domowych i ekspozycji zawodowej mogą ułatwić rozpoznanie infekcji odzwierzęcej [13]. Powierzchowne infekcje grzybicze powinny być brane pod uwagę we wszystkich stanach chorobowych skóry przebiegających ze złuszczaniem (tab.V).

Tabela V. Różnicowanie powierzchownych infekcji grzybiczych

Grzybica stóp Intertrigo, Erythrasma, Eczema, Lichen planus, Psoriasis plantaris, Keratoma plantare, Dermatitis atopica, Lues secundaria Grzybica rąk Contact dermatitis, Psoriasis palmaris, Pityriasis rubra pilaris, Eczema, Keratoma palmare Grzybica pachwinowa Candidosis, Erythrasma, Pityriasis versicolor, Intertrigo, Psoriasis, Mycosis fungoides, Contact dermatitis, Dermatitis seborrhoica, Pemphigus chronicus benignus Hailey-Hailey, Dyskeratosis follicularis Grzybica brody Folliculitis, Furunculosis, Acne, Rosacea, Actinomycosis, Iododerma, Bromoderma, Herpes simplex, Pseudofolliculitis Grzybica głowy Pityriasis simplex, Psoriasis, Eczema seborrhoicum, Dermatitis atopica, DLE, Alopecia areata, Trichotillomania, Alopecia luetica, Pyodermia Grybica twarzy DLE,Polymorphic light eruption, Psoriasis, Impetigo,Rosacea,Dermatitis seborrhoica Grzybica tułowia Psoriasis, Eczema nummulare, Pityriasis rosea Giberti, Erythema annulare centrifugum,Granuloma annulare, Lichen planus, Dermatitis seborrhoica, Pityriasis rubra pilaris, Pityriasis versicolor Grzybica paznokci Psoriasis, Lichen planus, Eczema, Onychodystrophia , Dyskeratosis follicularis, Alopecia areata, Scabies norvegica 
Pomimo, iż obraz kliniczny może sugerować infekcję grzybiczą, podstawą prawidłowej diagnostyki i właściwego leczenia jest badanie mikologiczne, składające się z bezpośredniego oglądania preparatu (KOH) i hodowli. Wynik badania bezpośredniego w znacznym stopniu zależy od doświadczenia osoby badającej. Niewłaściwa technika pobierania materiału do badania mikologicznego, lub zastosowanie leków przeciwgrzybiczych przed badaniem prowadzi często do wyników fałszywie ujemnych. Badanie bezpośrednie umożliwia natychmiastowe otrzymanie wyników, jednak dla ich potwierdzenia i dokładnej identyfikacji rodzaju grzyba konieczna jest hodowla mikologiczna. Dodatni wynik hodowli jest najbardziej wiarygodnym potwierdzeniem infekcji grzybiczej. Pominięcie badania mikologicznego często prowadzi do błędów terapeutycznych, w wyniku których infekcje grzybicze przybierają nietypowy wygląd (tinea incognito) i mogą imitować inne choroby skóry [14]. Rozpoznanie czynnika infekcyjnego ma znaczenie decydujące o wyborze właściwej terapii ponieważ patogeny grzybicze wykazują różną wrażliwość na stosowane leki.

Obecnie stosowane są trzy rodzaje terapii g.p.: 
o leczenie miejscowe, 
o leczenie ogólne, 
o leczenie skojarzone (ogólne + miejscowe). 
Wybór metody leczenia zależy od miejsca i rozległości infekcji, a także od rodzaju grzyba, który jest zwykle łatwo rozpoznawany.

LECZENIE MIEJSCOWE

W większości przypadków: grzybica stóp (tinea pedis), grzybica pachwinowa (tinea inguinalis), grzybica skóry gładkiej (tinea corporis), grzybica twarzy (tinea faciei), grzybica rąk (tinea manuum) zalecane jest jedynie leczenie miejscowe (tab.VI.) [15, 16].

Tabela VI. Leki do stosowania miejscowego

GRUPA NAZWA LEKU POLIENY Nystatyna, Natamycyna AZOLE Imidazole: Mikonazol, Klotrimazol, Ekonazol, Izokonazol, Chlormidazol, Bifonazol, Ketokonazol, Flutrimazol ALLILOAMINY Terbinafina, Naftifin MORFOLINY Amorolfina HYDROKSYPIRYDYNON Cyklopiroks INNE kwas undecylenowy, fiolet gencjany i inne barwniki, tiosiarczan sodowy, siarczek selenu, pirytion cynku, glikol propylenowy                       
Przez wiele lat w leczeniu zakażeń wywoływanych przez dermatofity stosowano preparaty wywierające niekorzystne dla wzrostu grzybów, działanie na skórę: maść Whitfield’a – połączenie kwasów benzoesowego z salicylowym i kwas undecylenowy. Pierwszymi środkami do leczenia zakażeń drożdżakowych były barwniki. W latach trzydziestych zastosowano po raz pierwszy fiolet gencjany, który przez wiele lat pozostawał jedynym środkiem w leczeniu zakażeń drożdżakowych. Pierwszym antybiotykiem do leczenia tych infekcji była nystatyna. Natamycyna wykazuje szersze od nystatyny działanie grzybobójcze (grzyby drożdżopodobne włącznie z Malassezia spp., dermatofity, Scopulariopsis brevicaulis). Natamycyna może być stosowana u kobiet ciężarnych, noworodków i dzieci. Zalecana jest szczególnie w odprotezowym zapaleniu jamy ustnej, wywiera działanie synergistyczne wobec preparatów imidazolowych. 
INHIBITORY BIOSYNTEZY ERGOSTEROLU 
Zarówno azole, alliloaminy jak i morfoliny hamują biosyntezę ergosterolu, niezbędnego składnika błony komórkowej grzybów. Jednak każdy z tych leków charakteryzuje się innym, specyficznym punktem inhibicji (Ryc.1.). Wpływa to zarówno na skuteczność jak i działanie niepożądane tych leków [10, 11]. 
Acetylo CoA ( HMG CoA BIFONAZOL ( ( ( HMG CoA REDUKTAZA Kwas mewalonowy ( Skwalen 
ALLILOAMINY 
( ( ( EPOKSYDAZA SKWALENOWA Lanosterol AZOLE ( ( ( 14?-DEMETYLAZA 14 demetylolanosterol MORFOLINY ( ( ( ?14-REDUKTAZA Fekosterol MORFOLINY ( ( ( ?8??7 IZOMERAZA Episterol ( ERGOSTEROL Ryc. 1. Miejsca działania leków przeciwgrzybiczych w procesie syntezy ergosterolu

LEKI IMIDAZOLOWE

Mikonazol był pierwszym przedstawicielem grupy imidazoli, a także pierwszym lekiem o tak szerokim spektrum: dermatofity, grzyby drożdżopodobne, bakterie G (+): paciorkowce i gronkowce. Lek okazał się skuteczny u pacjentek z drożdżycą pochwy, które uprzednio bez powodzenia leczone były nystatyną, natamycyną i fioletem gencjany. Mikonazol może być stosowany w drożdżycy pochwy u ciężarnych. Czas leczenia 14 dni. W przypadkach dermatofitoz lek ten szybko eliminuje świąd i stan zapalny. 
Bifonazol w odróżnieniu od innych azoli hamuje syntezę ergosterolu na dwóch różnych poziomach: poprzez inhibicję HMG-CoA reduktazy oraz charakterystyczne dla azoli hamowanie na etapie przejścia lanosterolu w demetylolanosterol (inhibicja C-14 demetylazy). Wykazuje działanie grzybobójcze skierowane przeciw dermatofitom, a w stosunku do drożdżaków grzybostatyczne. Ponadto lek ten działa przeciwzapalnie poprzez hamowanie syntezy leukotrienów przez leukocyty. 
Flutrimazol wykazuje również działanie przeciwzapalne porównywalne z działaniem NLPZ, hamując produkcję leukotrienów i prostaglandyn. Może być stosowany w infekcjach przebiegających z dużym stanem zapalnym, jak również w łojotokowym zapaleniu skóry [17, 18].

MORFOLINY

Amorolfina (Loceryl) posiada działanie fugostatyczne i fungobójcze w stosunku do dermatofitów i grzybów drożdżopodobnych i pleśni. Objawy niepożądane: miejscowo rzadko może pojawiać się zaczerwienienie, rumień, świąd i złuszczanie. Stosowana jest w postaci lakieru jeden raz w tygodniu w grzybicy paznokci. W leczeniu skojarzonym poprawia skuteczność leczenia zaawansowanych postaci zakażeń paznokci [19, 20].

HYDROKSYPIRYDYNON 

Cyclopiroks (BatrafenR) charakteryzuje się szerokim spektrum działania na dermatofity, grzyby drożdżopodobne, Actinomycetes, Eumycetes, a także na bakterie gram (+) i gram (-). 
1. Lek posiada właściwości przeciwzapalne hamując syntezę prostaglandyn oraz leukotrienów. Preparat w postaci 1% kremu lub roztworu stosuje się 2 lub 3 razy dziennie (ok. 2 tygodnie). W grzybicy paznokci lek stosuje się codziennie w postaci 8% lakieru. [21] Podobnie jak w przypadku amorolfiny, w zaawansowanej grzybicy paznokci należy stosować leczenie skojarzone (lakier wraz z terapią ogólną).

ALLILOAMINY

Terbinafina (Lamisil) w kremie, żelu i płynie do stosowania zewnętrznego w dermatofitozach i w łupieżu pstrym. Preparat stosuje się 1 lub 2 razy dziennie przez okres 1-2 tygodni.                      
Naftifina (Exoderil), lek stosowany jedynie zewnętrznie w postaci kremu. Wykazuje nieco większe od terbinafiny spektrum działania: dermatofity, pleśnie, grzyby drożdżopodobne, bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Dawkowanie: raz dziennie przez okres 2 tygodni.

LECZENIE OGÓLNE

Leczenie ogólne posiada wiele przewag ale niesie też ryzyko objawów niepożądanych. Pacjentowi łatwiej jest przyjmować lek doustny niż aplikować preparaty miejscowe i dlatego często wybiera ten rodzaj terapii [22]. Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia ogólnego g.p. należy uwzględnić następujące czynniki: obraz kliniczny grzybicy (tab. VII), wiek pacjenta, ciążę, karmienie piersią, czynność metaboliczną wątroby, czynność wydalniczą nerek, zaburzenia immunologiczne i hematologiczne, alkoholizm, inne choroby współistniejące oraz stosowane przez pacjenta leki.

Tabela VII. Wskazania do leczenia ogólnego

o Grzybice paznokci i skóry owłosionej 
o Infekcje zajmujące duże powierzchnie skóry 
o Zaburzenia odporności immunologicznej 
o Słaba penetracja preparatu miejscowego do ognisk infekcji                      
o Przetrwałe ogniska infekcyjne 
o Przewlekłe drożdżyce śluzówkowo-skórne 
Przy wyborze leku do stosowania ogólnego należy kierować się jego aktywnością przeciwgrzybiczą (tab. VIII), właściwościami farmakokinetycznymi, możliwością wystąpienia objawów niepożądanych oraz interakcji z innymi lekami.

Tabela VIII. Aktywność przeciwgrzybicza leków do stosowania ogólnego

Nazwa leku Dermatofity Candida Pleśnie Itrakonazol (OrungalT) + + + Flukonazol (DiflucanR) + + ? Terbinafina (LamisilR) + +/- +/-

LEKI TRIAZOLOWE 

Obecnie w użyciu klinicznym istnieją dwie doustne pochodne tych leków: itrakonazol i flukonazol. Posiadają ten sam mechanizm działania co imidazole, poprzez hamowanie demetylacji lanosterolu.

ITRAKONAZOL

Itrakonazol (OrungalT) jest triazolem o najszerszym spektrum działania (kandydozy, Malassezia spp., dermatofity, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis). Itrakonazol dociera do paznokcia poprzez macierz i łożysko. Stężenie terapeutyczne leku w dystalnej części paznokcia pojawia się w ciągu 7 dni od rozpoczęcia leczenia i pozostaje tam 9 miesięcy po zakończeniu terapii. W przeciwieństwie do paznokci, poziom leku w surowicy jest niewykrywalny tydzień po przerwaniu leczenia. Ponieważ itrakonazol szybko i łatwo penetruje do skóry i paznokci oraz posiada zdolność do pozostawania w tkankach w stężeniu terapeutycznym], możliwe jest jego stosowanie w tzw. „terapii pulsowej”. Leczenie grzybicy paznokci stóp składa się z trzech tygodniowych pulsów (400 mg/dzień – 2 kapsułki rano i 2 kapsułki wieczorem po posiłkach) (tab.IX). Pulsy są oddzielone trzytygodniowymi przerwami, w czasie których pacjent nie przyjmuje leku. W leczeniu grzybicy paznokci rąk stosuje się tylko dwa pulsy. Infekcje skóry gładkiej mogą być leczone jednym pulsem itrakonazolu w dawce 200 mg/dzień (1 kapsułka rano i 1 wieczorem). Terapia pulsowa oferuje pacjentom możliwość łatwiejszego dawkowania leku, redukuje ekspozycję na lek, zmniejsza koszt leczenia [23] i obniża możliwość wystąpienia objawów niepożądanych ponieważ stosowana dawka leku jest mniejsza niż w leczeniu ciągłym [24, 25]. Dawka leku i czas leczenia mogą być w tej terapii indywidualnie modyfikowane w zależności od obrazu klinicznego infekcji, a także wieku i wagi pacjenta.

Tabela IX. Dawkowanie itrakonazolu

Rodzaj grzybicy Dawka leku Czas leczenia Grzybica paznokci stóp 400 mg/dz 3 pulsy 
Grzybica paznokci rąk 400 mg/dz 2 pulsy Grzybica skóry gładkiej/ międzypalcowa stóp 200 mg/dz 7 dni (1 puls) Grzybica złuszczająca stóp 400 mg/dz 7 dni (1 puls) Łupież pstry 200 mg/dz 7 dni (1 puls) Grzybica skóry owłosionej 2-4 mg/kg/dz lub 
5 mg/kg/dz w pulsach 4-6 tyg. 
2-3 pulsy Przewlekła kandydoza 100 mg 3-12 tyg. Kandydoza j. ustnej 100-200 mg 15 dni Kandydoza pochwy 200 mg 3 dni                       
Itrakonazol jest przeciwwskazany u kobiet ciężarnych. U kobiet w okresie rozrodczym, podczas leczenia i miesiąc po zakończeniu terapii zalecane jest stosowanie antykoncepcji. 
Leki zwiększające aktywność enzymów wątrobowych takie jak ryfampicyna, fenytoina, izoniazyd, karbamazepina i fenobarbital mogą obniżać poziom stężenia itrakonazolu, prowadząc do niepowodzenia w leczeniu grzybicy. Itrakonazol hamując metabolizm niektórych leków może podwyższać ich poziom. Podczas leczenia itrakonazolem nie należy stosować terfenadyny, astemizolu, cyzaprydu, triazolamu, doustnej postaci midazolamu, chinidyny, pimozydu, inhibitorów reduktazy HMG-CoA (simwastatyny I lowastatyny). Należy monitorować stężenia I ewentualnie zmniejszyć dawki doustnych leków przeciwzakrzepowych, inhibitorów proteazy wirusa HIV (ritonawir, indinavir, sakwinawir), leków przeciwnowotworowych (alkaloidy winka, busulfan, docetaksel, trimetreksat), blokerów kanału wapniowego (dihydropirydyna, werapamil), środków immunosupresyjnych (CyA, takrolimus, rapamycyna), a także innych leków (digoksyna, karbamazepina, buspiron, alfentanyl, alprazolam, metyloprednizolon, ryfabutyna, midazolam iv.) [26, 27, 28, 29, 30].

FLUKONAZOL

Zamiana grupy imidazolowej na podwójną triazolową (bis-triazol) daje zwiększoną aktywność przeciwgrzybiczą (kandydozy, dermatofitozy, kryptokokozy, kokcidioidomikozy) i większą odporność na degradację metaboliczną. Flukonazol (DiflucanR) jest wysoce selektywnym inhibitorem grzybiczego CYP-450. Nawet w dawkach 200 – 400 mg nie wpływa na syntezę androgenów i rzadko wywołuje objawy niepożądane. Badania wykazały dobrą absorpcję flukonazolu z przewodu pokarmowego, niezależną od pożywienia i pH. Spośród innych leków azolowych wyróżnia go rozpuszczalność w wodzie. Już po 3 h od rozpoczęcia leczenia lek wykrywany jest w skórze, a po 2 tygodniach w płytkach paznokciowych. Możliwość leczenia grzybicy paznokci za pomocą tzw. „terapii przerywanej” ze stosowaniem leku 1 raz w tygodniu, wynika z właściwości kinetycznych flukonazolu. Dawkowanie flukonazolu w powierzchownych infekcjach grzybiczych przedstawiono w tabeli X [31, 32, 33, 34, 35, 36].

Tabela X. Dawkowanie flukonazolu

Rodzaj grzybicy Dawka leku Czas leczenia Grzybica skóry gładkiej/ pachwinowa/stóp 150 mg/tydz. 4 tyg. Grzybica skóry owłosionej 2-5 mg/kg/dz. lub 8 mg/kg/tydz. 2-3 miesiące Łupież pstry 400 mg jednorazowo Grzybica paznokci stóp 150-300 mg/tydz. 12 miesięcy Grzybica paznokci rąk 150-300 mg/tydz. 6 miesięcy Przewlekła drożdżyca 50 mg/dz. 10 dni Drożdżyca pochwy 150 mg jednorazowo

ALLILOAMINY: TERBINAFINA

Terbinafina (LamisilR) należy do grupy alliloamin i jest stosowana w leczeniu zakażeń wywołanych przez dermatofity. W zakażeniach wywoływanych przez Candida albicans i pleśnie chorobotwórcze lek ten okazał się mniej skuteczny. Odsetek wyleczeń zakażeń wywołanych przez Scopulariopsis brevicaulis jest mniejszy niż to można było przypuszczać na podstawie badań in vitro. Ze względu na potwierdzoną mniejszą skuteczność terbinafiny w leczeniu zakażeń wywołanych przez Candida spp. sugeruje się konieczność zwiększenia dawki leku (do 500 mg/d) i wydłużenie okresu terapii do 48 tygodni. Mechanizm działania leku polega na hamowaniu epoksydazy skwalenowej co prowadzi do akumulacji skwalenu oraz niedoboru ergosterolu. W reakcji tej nie bierze udziału CYP-450. Skwalen gromadzi się w wakuolach w obrębie cytoplazmy, działając toksycznie na komórkę grzyba. In vitro wykazano, iż nawet małe dawki skwalenu powodują uszkodzenie błony komórkowej i utratę hydrolaz – enzymów syntetyzowanych przez dermatofity. Terbinafina hamuje 3 ważne etapy inwazji grzybiczej: przyleganie, kiełkowanie i penetrację strzępek grzybów w głąb keratyny. Lek osiąga wysokie stężenie w warstwie rogowej naskórka, łoju i włosach. Terbinafina jest metabolizowana w wątrobie. Około 80% dawki doustnej leku jest wydalana w formie zmetabolizowanej wraz z moczem, a choroby nerek zaburzają wydalanie leku. Lek dociera do dystalnej części paznokcia w czasie od 1 tygodnia do średnio 7.8 tygodni. Poziom leczniczy leku w paznokciach może utrzymywać się jeszcze 2 – 3 miesiące po zakończeniu terapii. Obecność terbinafiny w osoczu utrzymuje się 8 tygodni od zakończenia terapii. Dzięki kinetyce leku czas leczenia grzybicy paznokci skrócono do 6-12 tygodni ciągłej terapii. Terbinafina jest dobrze tolerowana przez pacjentów rzadko wywołując objawy niepożądane i może być stosowana przez dzieci [37, 38, 39, 40, 41, 42].

LECZENIE SKOJARZONE

W przypadkach przewlekłych, rozległych i rozsianych zmian grzybiczych, a zwłaszcza w zaawansowanej grzybicy paznokci zalecana jest terapia skojarzona lekami miejscowymi i ogólnymi.

Tabela XI. Kryteria wyleczenia grzybicy

Wyleczenie mikologiczne = Negatywne badanie bezpośrednie KOH i negatywny wynik hodowli Wyleczenie kliniczne = Całkowite ustąpienie wszystkich zmian i objawów chorobowych Wyleczenie całkowite = wyleczenie mikologiczne + wyleczenie kliniczne Leczenie efektywne = częściowa poprawa kliniczna + wyleczenie mikologiczne

WSPÓŁPRACA Z PACJENTEM

Dokładna instrukcja dotycząca sposobu stosowania leków to nieodzowny warunek sukcesu terapeutycznego (tab.XI). Ważnym aspektem terapii mikologicznej jest doświadczenie w technice komunikacji z pacjentem i przekonanie go o konieczności leczenia i kontroli mikologicznej przed jego zakończeniem. 
Stosowanie preparatu kilka razy dziennie jest dla pacjentów często zbyt skomplikowane. W takich przypadkach wygodniej jest zastosować lek jeden raz dziennie. Trudno jest wyjaśnić przyczyny niestosowania się do zaleceń lekarskich. Mogą odgrywać tu rolę: zaniepokojenie, brak motywacji, zły stosunek pacjenta do lekarza i choroby, a także inne czynniki, jak np. warunki socjalne i cena leku [23]. Edukacja pacjentów stanowi ważny element prawidłowej terapii grzybic. Pacjenci powinni zostać powiadomieni, iż g.p. są przewlekłymi chorobami zakaźnymi, które mogą łatwo nawracać, nawet po całkowitym wyleczeniu. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość łatwego przenoszenia infekcji na członków najbliższej rodziny. Dezynfekcja obuwia i odzieży, oraz profilaktyka mogą zapobiec nawrotom i przewlekłemu charakterowi schorzenia. Konieczne jest krótkie obcinanie paznokci, noszenie wygodnego i przewiewnego obuwia, a także bawełnianych lub wełnianych skarpet. Należy unikać chodzenia boso w miejscach, w których stężenie zarodników grzybów chorobotwórczych jest szczególnie wysokie jak np. publiczne kąpieliska, hotele, sanatoria itp. 
Reasumując, warunkiem skutecznej i bezpiecznej terapii grzybic jest właściwe rozpoznanie mikologiczne, znajomość właściwości farmakologicznych leku i współpraca z pacjentem.

PIŚMIENNICTWO
1. Kaczmarek J., Bocheńska-Marciniak M.: Grzyby i ich udział w chorobach alergicznych. Terapia Alergologia 2002, 119, 47-53. 
2. Horner W.E., Helbling A., Salvaggio J.E. i wsp.: Fungal allergens. Clin.Microbiol.Rev. 1995, 8(2) 161-179. 
3. Braham C., Ezzine Sebai N., Arrese J.E. i wsp.: Il y a sports et spores. Le pied, ses mycoses et onychomycoses. Rev. Med. Liege 2001, 56 (11), 773-776. 
4. Lacroix C., Baspeyras M., de La Salmoniere P. i wsp.: Tinea pedis In european marathon runners. JEADV 2002,16,139-142. 
5. Hay R.J., Robles W., Midgley G. i wsp.: Tinea capitis in Europe: new perspective on an old problem. JEADV 2001, 15, 229-233. 
6. Rinaldi M.G.:Dermatophytosis: Epidemiological and microbiological update. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43 (5), 120-124. 
7. Scheynius A., Johansson C., Eva Buentke E. i wsp.: Atopic Eczema/Dermatitis Syndrome and Malassezia Int. Arch. Allergy Immunol. 2002,127,3,161-169. 
8. Lindborg M., Magnusson C.G.M., Zargari A. i wsp.: Selective cloning of allergens from the skin colonizing yeast Malassezia furfur by phage surface display technology. J.Invest.Dermatol. 1999,113,156-161. 
9. Korting H.C., Schaller M.: Neue Entwicklungen in der medizinischen Mykologie. Hautarzt. 2001.52: 91-97. 
10. Gupta A.K., Sauder D.N., Shear N.H.: Antifungal agents: an overview. Part I. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 30, 677-698. 
11. Gupta A.K., Sauder D.N., Shear N.H.: Antifungal agents: an overview. Part II. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 30, 911-933. 
12. Rich P. Onychomycosis and tinea pedis in patients with diabetes. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43, S130-S134. 
13. Korting H.C., Zienicke H.: Dermatophytes as occupational dermatoses in industralized countries. Report on two cases from Munich. mycoses 1989, 33, 86-89. 
14. Krajewska-Kułak E., Niczyporuk W.: Dermatoftozy imitujące inne schorzenia skóry Mikol.Lek. 1999, 6 (2), 107-111. 
15. Brennan B., Leyden J. J.: Overview of topical therapy for common superficial fungal infections and the role of new topical agents. J. Am. Acad. Dermatol. 1997, 36, S3-S8. 
16. Drake L.A., Dinehart S.M., Farmer E.R. i wsp.: Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: Tinea corporis, tinea cruris, tinea faciei, tinea manuum, and tinea pedis. J. Am. Acad. Dermatol. 1996, 34, 282-286. 
17. Ploter-Niezgoda E., Baran E.: Flutrimazol – ocena właściwości farmakologicznych i klinicznych. Mikol.Lek. 2002, 9(1), 41-44. 
18. Merlos.M., Verticat M.L, Garcia-Rafaanell J. i wsp.: Topical antiinflammatory properties of flutrimazole, a New imidazole antifungal agent. Inflamm. Res. 1996, 45, 20-25. 
19. Baran R., Feuilhade M., Datry A. i wsp.: A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with oral terbinafine comared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycoses affecting the matrix region. Br. J. Dermatol. 2000, 142, 1177-1183. 
20. Lecha M.: Amorolfine and itraconazole combination for severe toenail onychomycosis; results o fan open randomized trial in Spain. Br.J.Dermatol. 2001, 145 (supl.60), 21-26. 
21. Baran R.: Ciclopirox nail lacquer: The first prescription topical therapy for onychomycosis-Introduction. J.Am. Acad. Dermatol. 2000, 43, 555-556. 
22. Stier D.M., Gauss D., Joseph W.S. i wsp.: Patient satisfaction with oral versus nonoral therapeutic approaches in onychomycosis. J.Am.Podiatr. Med.Assoc. 2001, 91 (10), 521-527. 
23. Nowicki R., Jakubczyk M.: Analiza farmakoekonomiczna doustnego leczenia grzybicy paznokci stóp w Polsce. Przegl.Dermatol. 2002, 89, 95-104. 
24. Arrese J.E., Pierard-Franchimont C., Pierard G.E.: Facing up to the diagnostic uncertainly and management of onychomycoses. Int.J.Dermatol. 1999, 38 (supl.2), 1-6. 
25. Gupta A.K, Chwetzoff E., Del Rosso J. i wsp.: Hepatic safety of itraconazole. J. Cutan. Med. Surg. 2002, Apr 15. 
26. DeCroix J.: Tinea pedis (moccasin-type) treated with itraconazole. Int. J. Dermatol. 1995, 34, 122-124. 
27. De Doncker P., Gupta A.K., Marynissen G. i wsp.: Itraconazole pulse therapy for onychomycosis and dermatomycoses: An overview. J. Am. Acad. Dermatol. 1997, 37 (6), 969-974. 
28. Gupta A.K., Lambert J.,Revuz J. i wsp.: Update on the safety of itraconazole pulse therapy in onychomycosis and dermatomycoses. Eur.J.Dermatol. 2001. 11: 6-11. 
29. Gupta AK, De Doncker P, Heremans A. i wsp.: Itraconazole for the treatment of tinea pedis: a dosage of 400 mg/day given for 1 week is similar in efficacy to 100 or 200 mg/day given for 2 to 4 weeks. J. Am. Acad. Dermatol. 1997, 36,789-792. 
30. Pariser D.M., Pariser R.J., Ruoff G. i wsp.: Double-blind comparison of itraconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 31, 232-234. 
31. Del Aguila R., Montero Gui F., Robles M. i wsp.: Once-weekly oral doses of fluconazole 150 mg in the treatment of tinea pedis. Clin. Exp. Dermatol. 1992, 17, 402-406. 
32. Drake L., Babel D., Stewart D.M. i wsp.:Once-weekly fluconazole (150, 300, or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of the fingernail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S87-S94. 
33. Hay R.J.:Diagnosis and management of tinea capitis. Mosby-Wolf Medical Communications, London 1999, 61-71. 
34. Ling M.R., Swinyer L.J., Jarratt M.T. i wsp.: Once-weekly fluconazole (450 mg) for 4, 6, or 9 months of treatment for distal subungual onychomycosis of the toenail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S95-S102. Scher R.K., Breneman D., Rich P. i wsp.: Once-weekly fluconazole (150, 300, or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of the toenail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S77-S86. 
35. Scher R.K., Breneman D., Rich P. i wsp.: Once-weekly fluconazole (150, 300, or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of the toenail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S77-S86. 
36. Stary A., Sarnow E.: Fluconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. Dermatology 1998, 196, 237-241. 
37. Jones T.C.: Overview of the use terbinafine (LamisilR) in children. Br. J. Dermatol. 1995, 132, 683-689. 
38. Evans E.G.V., Sigurgeirsson B.: Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. B.M.J. 1999, 18, 1031-1035. 
39. Finlay A.Y.: Global overview of Lamisil. Brit. J. Dermatol. 1994, 130, suppl. 43, 1-3. 
40. White J.E., Perkins P.J., Evans E.G.V.: Successful 2-week treatment with terbinafine (LamisilR) for moccasin tinea pedis and tinea manuum. Br. J. Dermatol. 1991, 125, 260-262. 
41. Savin R.C., Zaias N.: Treatment of chronic moccasin-type tinea pedis with terbinafine: a double-bind, placebo-controlled trial. J. Am. Acad. Dermatol. 1990, 23, 804-807. 
42. Farag A., Taha M., Halim S.: One-week therapy with oral terbinafine in cases of tinea cruris/corporis. Br. J. Dermatol. 1994, 131, 684-686.