Farmakoterapia grzybic powierzchownych

  • 0

Farmakoterapia grzybic powierzchownych

Dr hab.n.med. Roman Nowicki

Powierzchowne infekcje grzybicze stanowią obecnie poważny problem epidemiologiczny, terapeutyczny i społeczny, z którym stykają się nie tylko dermatolodzy pierwszego lekarze pierwszego kontaktu, ale również specjaliści innych dziedzin medycyny. Pomimo, iż dermatofity, grzyby drożdżopodobne i pleśnie atakujące naskórek, paznokcie i włosy nie zagrażają życiu pacjenta, wywołują one przewlekłe i zakaźne dermatozy. Grzyby są także ważnym czynnikiem etiologicznym wielu chorób alergicznych [1, 2]. Terapia powierzchownych infekcji grzybiczych różni się zasadniczo od leczenia grzybic układowych.

Grzyby chorobotwórcze są łatwo przenoszone bezpośrednio z osoby chorej na osoby z najbliższego otoczenia, ze zwierząt (psy, koty, świnki morskie, chomiki) na ludzi. Grzybicą można zakazić się także w sposób pośredni poprzez kontakt z zarodnikami grzybów znajdującymi się na dywanach, matach kąpielowych, meblach, ubraniach, czapkach, grzebieniach, sztućcach, a nawet w tapicerce samochodowej. Do rozpowszechnienia grzybic powierzchownych (g.p) przyczyniły się następujące czynniki: 
* starzenie się społeczeństwa, 
* noszenie nieprzewiewnych ubiorów i obuwia wykonanego z materiałów syntetycznych, 
* częste stosowanie antybiotyków, kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych, 
* większa aktywność fizyczna i masowe korzystanie z publicznych pływalni i klubów fitness [3,4]. 
Lokalizacja infekcji grzybiczej związana jest z wiekiem pacjentów: na grzybicę skóry owłosionej głowy częściej chorują dzieci, a dorośli na grzybicę stóp i paznokci. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym grzybicy skóry owłosionej głowy jest dermatofit Microsporum canis, a w przypadku grzybicy stóp i paznokci Trichophyton rubrum i Trichophyton mentagrophytes var. granulosum [5, 6]. Wśród grzybów drożdżopodobnych największe znaczenie odgrywa gatunek Candida albicans. Wywołujące łupież pstry drożdżaki lipofilne Malassezia furfur odgrywają ważną rolę w etiopatogenezie atopowego zapalenia skóry (AZS) i zapalenia łojotokowego (sebborhoeic dermatitis) [7, 8]. 
Tradycyjnie, powierzchowne infekcje grzybicze, a zwłaszcza grzybica paznokci, wymagały długiego czasu terapii i charakteryzowały się wysokim odsetkiem nawrotów. Wprowadzenie do terapii grzybic nowoczesnych leków triazolowych (itrakonazolu i flukonazolu), morfoliny (amorolfiny) oraz alliloamin (terbinafina, naftifina) zwiększyło możliwość skutecznej terapii tych przewlekłych zakażeń (tab.I) [9].

Tabela I. Rozwój terapii przeciwgrzybiczej 

ROK NAZWA LEKU 1907 Maść Whitfielda 1940 Kwas undecylenowy 1951 Nystatyna 1958 Gryzeofulwina 1969 Mikonazol, Klotrimazol 1973 Cyklopiroks 1974 Ekonazol 1977 Ketokonazol 1980 Itrakonazol 1981 Amorolfina, Bifonazol 1982 Flukonazol 1988 Terbinafina 1992 Flutrimazol 
Współcześnie stosowane leki przeciwgrzybicze należą do pięciu grup farmakologicznych: polienów (nystatyna, natamycyn), azoli (ketokonazol, itrakonazol, flukonazol), alliloamin (Terbinafina, naftifina), morfolin (amorolfina) oraz hydroxypirydynonu (cyklopiroks) (tab. II) [10, 11].

Tabela II. Leki stosowane w leczeniu grzybic powierzchownych

Grupa leków Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa, postać leku, producent POLIENY Nystatin 
Nystatyna – tabl. dopochw. (ICN Polfa Rzeszów) , Nystatyna – zawiesina, puder (Pliva Kraków), Macmiror complex -globulki dopoch., maść dopoch. (Poli Industria Chimica), Triacomb – krem (Technilab) Natamycin 
Natacyn – krople do oczu, zawiesina (Alcon), 
Natamycyna – tabl. dopoch. (Unia), Pimafucin – krem, krople doustne, globulki dopoch. (Yamanouchi) 
Pimafucort prep. złoż.: natamycyna, neomycyna, hydrokortyzon – emulsja, maść, krem (Yamanouchi) AZOLE LEKI IMIDAZOLOWE Miconazole Daktarin – krem, żel do jamy ustnej, puder (Janssen-Cilag)                      
Gyno-Daktarin -glob. dopoch., Gyno-Femidazol (Polfa-Grodzisk)                      
Mycosolon prep. złoż.: mikonazol, mazipredon – maść (Richter) Clotrimazole Canesten – krem, roztwór, tabl. dopoch. (Bayer), Clotrimazol – tabl. dopoch. (Polfa-Grodzisk), Clotrimazolum-krem, tabl. dopoch. (GlaxoSmithKline Pharmaceuticals), Clotrimazolum-krem (Homeofarm), Clotrimazolum 1% -krem (Ziaja), Clotrimazolum – płyn (Terpol), Clotrimazolum -maść do oczu (Jelfa), Plimycol- krem, płyn, tabl.dopochw. (Pliva Kraków) Econazole 
Pevaryl – krem, puder, maść, lipożel, szampon (Janssen-Cilag)                      
Pevisone – prep. złoż.:ekonazol, triamcynolon – krem, maść (Janssen-Cilag) Isoconazole Travogen – krem (Schering AG)                       
Travocort (Schering AG) prep. złoż: izokonazol,diflukortolon – krem 
GynoTravogen – glob.dopoch.(Schering AG) Chlormidazole Polfungicid – płyn (ICN Polfa ), Polfungicid – maść (Unia) Bifonazole Mycospor – roztwór, krem, puder, żel (Bayer) 
Mycospor Onychoset – maść do leczenia grzybicy paznokci (Bayer) Ketoconazole Nizoral – szampon, tabl., krem (Janssen-Cilag) , Ketokonazol – tabl. (Anpharm) Flutrimazole Micetal – krem, żel (Medagro Intenational) LEKI TRIAZOLOWE Itraconazole Orungal – kaps. (Janssen-Cilag) Fluconazole Diflucan – kaps. (Pfizer), Fluconazole – (Terpol), Flumycon -tabl. (Pliva Kraków) ALLILOAMINY Terbinafina Lamisil – tabl., krem (Novartis) Naftifine Exoderil – krem (Biochemie) MORFOLINY Amorolfina Loceryl – lakier do paznokci (Galderma) HYDROKSYPIRYDYNON Ciclopirox Batrafen – krem, płyn, lakier do paznokci (Aventis) 
Dafnegin – glob.dopochw., krem dopochw. (Poli Industria Chimica)

Skuteczna terapia przeciwgrzybicza powinna być oparta na racjonalnych podstawach (tab. III).

Tabela III. Podstawy terapii przeciwgrzybiczej 

1. Rozpoznanie mikologiczne przed rozpoczęciem leczenia 
2. Usunięcie czynników predysponujących do rozwoju infekcji                      
3. Odpowiedni dobór leku 
4. Znajomość zasad prowadzenia terapii 
5. Współpraca z pacjentem 
6. Kontrola poleczeniowa (badanie kliniczne i mikologiczne)                      
W każdym przypadku podejmowania terapii konieczne jest eliminowanie czynników sprzyjających rozwojowi infekcji (tab. IV) [12].

Tabela IV. Czynniki predysponujące do rozwoju infekcji grzybiczych

Czynniki wrodzone Czynniki nabyte Czynniki środowiskowe Atopia 
astma, katar sienny, AZS 
Zaburzenia rogowacenia 
rybia łuska, rogowiec dłoni i stóp, modzele 
Defekt odpowiedzi komórkowej 
Defekt niespecyficznej odpowiedzi immunologicznej 
Endokrynopatie 
cukrzyca Urazy i mikrourazy 
Kolagenozy 
RZS 
SLE 
Twardzina CREST 
Obwodowe choroby naczyń 
Choroba Raynaud’a 
Arterioskleroza 
Sterydoterapia 
Transplantacje narządów 
Leczenie cytostatykami 
AIDS 
Niekorzystne warunki klimatyczne 
Korzystanie z publicznych urządzeń kąpielowych 
Noszenie niewłaściwego obuwia i skarpet 
Nieodpowiednia higiena pomieszczeń 

Podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia infekcji grzybiczej musi poprzedzać prawidłowa diagnoza obejmująca wywiad, badanie kliniczne, mikologiczne, a niekiedy histopatologiczne. Dane wynikające z wywiadu dotyczące posiadania zwierząt domowych i ekspozycji zawodowej mogą ułatwić rozpoznanie infekcji odzwierzęcej [13]. Powierzchowne infekcje grzybicze powinny być brane pod uwagę we wszystkich stanach chorobowych skóry przebiegających ze złuszczaniem (tab.V).

Tabela V. Różnicowanie powierzchownych infekcji grzybiczych

Grzybica stóp Intertrigo, Erythrasma, Eczema, Lichen planus, Psoriasis plantaris, Keratoma plantare, Dermatitis atopica, Lues secundaria Grzybica rąk Contact dermatitis, Psoriasis palmaris, Pityriasis rubra pilaris, Eczema, Keratoma palmare Grzybica pachwinowa Candidosis, Erythrasma, Pityriasis versicolor, Intertrigo, Psoriasis, Mycosis fungoides, Contact dermatitis, Dermatitis seborrhoica, Pemphigus chronicus benignus Hailey-Hailey, Dyskeratosis follicularis Grzybica brody Folliculitis, Furunculosis, Acne, Rosacea, Actinomycosis, Iododerma, Bromoderma, Herpes simplex, Pseudofolliculitis Grzybica głowy Pityriasis simplex, Psoriasis, Eczema seborrhoicum, Dermatitis atopica, DLE, Alopecia areata, Trichotillomania, Alopecia luetica, Pyodermia Grybica twarzy DLE,Polymorphic light eruption, Psoriasis, Impetigo,Rosacea,Dermatitis seborrhoica Grzybica tułowia Psoriasis, Eczema nummulare, Pityriasis rosea Giberti, Erythema annulare centrifugum,Granuloma annulare, Lichen planus, Dermatitis seborrhoica, Pityriasis rubra pilaris, Pityriasis versicolor Grzybica paznokci Psoriasis, Lichen planus, Eczema, Onychodystrophia , Dyskeratosis follicularis, Alopecia areata, Scabies norvegica 
Pomimo, iż obraz kliniczny może sugerować infekcję grzybiczą, podstawą prawidłowej diagnostyki i właściwego leczenia jest badanie mikologiczne, składające się z bezpośredniego oglądania preparatu (KOH) i hodowli. Wynik badania bezpośredniego w znacznym stopniu zależy od doświadczenia osoby badającej. Niewłaściwa technika pobierania materiału do badania mikologicznego, lub zastosowanie leków przeciwgrzybiczych przed badaniem prowadzi często do wyników fałszywie ujemnych. Badanie bezpośrednie umożliwia natychmiastowe otrzymanie wyników, jednak dla ich potwierdzenia i dokładnej identyfikacji rodzaju grzyba konieczna jest hodowla mikologiczna. Dodatni wynik hodowli jest najbardziej wiarygodnym potwierdzeniem infekcji grzybiczej. Pominięcie badania mikologicznego często prowadzi do błędów terapeutycznych, w wyniku których infekcje grzybicze przybierają nietypowy wygląd (tinea incognito) i mogą imitować inne choroby skóry [14]. Rozpoznanie czynnika infekcyjnego ma znaczenie decydujące o wyborze właściwej terapii ponieważ patogeny grzybicze wykazują różną wrażliwość na stosowane leki.

Obecnie stosowane są trzy rodzaje terapii g.p.: 
o leczenie miejscowe, 
o leczenie ogólne, 
o leczenie skojarzone (ogólne + miejscowe). 
Wybór metody leczenia zależy od miejsca i rozległości infekcji, a także od rodzaju grzyba, który jest zwykle łatwo rozpoznawany.

LECZENIE MIEJSCOWE

W większości przypadków: grzybica stóp (tinea pedis), grzybica pachwinowa (tinea inguinalis), grzybica skóry gładkiej (tinea corporis), grzybica twarzy (tinea faciei), grzybica rąk (tinea manuum) zalecane jest jedynie leczenie miejscowe (tab.VI.) [15, 16].

Tabela VI. Leki do stosowania miejscowego

GRUPA NAZWA LEKU POLIENY Nystatyna, Natamycyna AZOLE Imidazole: Mikonazol, Klotrimazol, Ekonazol, Izokonazol, Chlormidazol, Bifonazol, Ketokonazol, Flutrimazol ALLILOAMINY Terbinafina, Naftifin MORFOLINY Amorolfina HYDROKSYPIRYDYNON Cyklopiroks INNE kwas undecylenowy, fiolet gencjany i inne barwniki, tiosiarczan sodowy, siarczek selenu, pirytion cynku, glikol propylenowy                       
Przez wiele lat w leczeniu zakażeń wywoływanych przez dermatofity stosowano preparaty wywierające niekorzystne dla wzrostu grzybów, działanie na skórę: maść Whitfield’a – połączenie kwasów benzoesowego z salicylowym i kwas undecylenowy. Pierwszymi środkami do leczenia zakażeń drożdżakowych były barwniki. W latach trzydziestych zastosowano po raz pierwszy fiolet gencjany, który przez wiele lat pozostawał jedynym środkiem w leczeniu zakażeń drożdżakowych. Pierwszym antybiotykiem do leczenia tych infekcji była nystatyna. Natamycyna wykazuje szersze od nystatyny działanie grzybobójcze (grzyby drożdżopodobne włącznie z Malassezia spp., dermatofity, Scopulariopsis brevicaulis). Natamycyna może być stosowana u kobiet ciężarnych, noworodków i dzieci. Zalecana jest szczególnie w odprotezowym zapaleniu jamy ustnej, wywiera działanie synergistyczne wobec preparatów imidazolowych. 
INHIBITORY BIOSYNTEZY ERGOSTEROLU 
Zarówno azole, alliloaminy jak i morfoliny hamują biosyntezę ergosterolu, niezbędnego składnika błony komórkowej grzybów. Jednak każdy z tych leków charakteryzuje się innym, specyficznym punktem inhibicji (Ryc.1.). Wpływa to zarówno na skuteczność jak i działanie niepożądane tych leków [10, 11]. 
Acetylo CoA ( HMG CoA BIFONAZOL ( ( ( HMG CoA REDUKTAZA Kwas mewalonowy ( Skwalen 
ALLILOAMINY 
( ( ( EPOKSYDAZA SKWALENOWA Lanosterol AZOLE ( ( ( 14?-DEMETYLAZA 14 demetylolanosterol MORFOLINY ( ( ( ?14-REDUKTAZA Fekosterol MORFOLINY ( ( ( ?8??7 IZOMERAZA Episterol ( ERGOSTEROL Ryc. 1. Miejsca działania leków przeciwgrzybiczych w procesie syntezy ergosterolu

LEKI IMIDAZOLOWE

Mikonazol był pierwszym przedstawicielem grupy imidazoli, a także pierwszym lekiem o tak szerokim spektrum: dermatofity, grzyby drożdżopodobne, bakterie G (+): paciorkowce i gronkowce. Lek okazał się skuteczny u pacjentek z drożdżycą pochwy, które uprzednio bez powodzenia leczone były nystatyną, natamycyną i fioletem gencjany. Mikonazol może być stosowany w drożdżycy pochwy u ciężarnych. Czas leczenia 14 dni. W przypadkach dermatofitoz lek ten szybko eliminuje świąd i stan zapalny. 
Bifonazol w odróżnieniu od innych azoli hamuje syntezę ergosterolu na dwóch różnych poziomach: poprzez inhibicję HMG-CoA reduktazy oraz charakterystyczne dla azoli hamowanie na etapie przejścia lanosterolu w demetylolanosterol (inhibicja C-14 demetylazy). Wykazuje działanie grzybobójcze skierowane przeciw dermatofitom, a w stosunku do drożdżaków grzybostatyczne. Ponadto lek ten działa przeciwzapalnie poprzez hamowanie syntezy leukotrienów przez leukocyty. 
Flutrimazol wykazuje również działanie przeciwzapalne porównywalne z działaniem NLPZ, hamując produkcję leukotrienów i prostaglandyn. Może być stosowany w infekcjach przebiegających z dużym stanem zapalnym, jak również w łojotokowym zapaleniu skóry [17, 18].

MORFOLINY

Amorolfina (Loceryl) posiada działanie fugostatyczne i fungobójcze w stosunku do dermatofitów i grzybów drożdżopodobnych i pleśni. Objawy niepożądane: miejscowo rzadko może pojawiać się zaczerwienienie, rumień, świąd i złuszczanie. Stosowana jest w postaci lakieru jeden raz w tygodniu w grzybicy paznokci. W leczeniu skojarzonym poprawia skuteczność leczenia zaawansowanych postaci zakażeń paznokci [19, 20].

HYDROKSYPIRYDYNON 

Cyclopiroks (BatrafenR) charakteryzuje się szerokim spektrum działania na dermatofity, grzyby drożdżopodobne, Actinomycetes, Eumycetes, a także na bakterie gram (+) i gram (-). 
1. Lek posiada właściwości przeciwzapalne hamując syntezę prostaglandyn oraz leukotrienów. Preparat w postaci 1% kremu lub roztworu stosuje się 2 lub 3 razy dziennie (ok. 2 tygodnie). W grzybicy paznokci lek stosuje się codziennie w postaci 8% lakieru. [21] Podobnie jak w przypadku amorolfiny, w zaawansowanej grzybicy paznokci należy stosować leczenie skojarzone (lakier wraz z terapią ogólną).

ALLILOAMINY

Terbinafina (Lamisil) w kremie, żelu i płynie do stosowania zewnętrznego w dermatofitozach i w łupieżu pstrym. Preparat stosuje się 1 lub 2 razy dziennie przez okres 1-2 tygodni.                      
Naftifina (Exoderil), lek stosowany jedynie zewnętrznie w postaci kremu. Wykazuje nieco większe od terbinafiny spektrum działania: dermatofity, pleśnie, grzyby drożdżopodobne, bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Dawkowanie: raz dziennie przez okres 2 tygodni.

LECZENIE OGÓLNE

Leczenie ogólne posiada wiele przewag ale niesie też ryzyko objawów niepożądanych. Pacjentowi łatwiej jest przyjmować lek doustny niż aplikować preparaty miejscowe i dlatego często wybiera ten rodzaj terapii [22]. Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia ogólnego g.p. należy uwzględnić następujące czynniki: obraz kliniczny grzybicy (tab. VII), wiek pacjenta, ciążę, karmienie piersią, czynność metaboliczną wątroby, czynność wydalniczą nerek, zaburzenia immunologiczne i hematologiczne, alkoholizm, inne choroby współistniejące oraz stosowane przez pacjenta leki.

Tabela VII. Wskazania do leczenia ogólnego

o Grzybice paznokci i skóry owłosionej 
o Infekcje zajmujące duże powierzchnie skóry 
o Zaburzenia odporności immunologicznej 
o Słaba penetracja preparatu miejscowego do ognisk infekcji                      
o Przetrwałe ogniska infekcyjne 
o Przewlekłe drożdżyce śluzówkowo-skórne 
Przy wyborze leku do stosowania ogólnego należy kierować się jego aktywnością przeciwgrzybiczą (tab. VIII), właściwościami farmakokinetycznymi, możliwością wystąpienia objawów niepożądanych oraz interakcji z innymi lekami.

Tabela VIII. Aktywność przeciwgrzybicza leków do stosowania ogólnego

Nazwa leku Dermatofity Candida Pleśnie Itrakonazol (OrungalT) + + + Flukonazol (DiflucanR) + + ? Terbinafina (LamisilR) + +/- +/-

LEKI TRIAZOLOWE 

Obecnie w użyciu klinicznym istnieją dwie doustne pochodne tych leków: itrakonazol i flukonazol. Posiadają ten sam mechanizm działania co imidazole, poprzez hamowanie demetylacji lanosterolu.

ITRAKONAZOL

Itrakonazol (OrungalT) jest triazolem o najszerszym spektrum działania (kandydozy, Malassezia spp., dermatofity, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis). Itrakonazol dociera do paznokcia poprzez macierz i łożysko. Stężenie terapeutyczne leku w dystalnej części paznokcia pojawia się w ciągu 7 dni od rozpoczęcia leczenia i pozostaje tam 9 miesięcy po zakończeniu terapii. W przeciwieństwie do paznokci, poziom leku w surowicy jest niewykrywalny tydzień po przerwaniu leczenia. Ponieważ itrakonazol szybko i łatwo penetruje do skóry i paznokci oraz posiada zdolność do pozostawania w tkankach w stężeniu terapeutycznym], możliwe jest jego stosowanie w tzw. „terapii pulsowej”. Leczenie grzybicy paznokci stóp składa się z trzech tygodniowych pulsów (400 mg/dzień – 2 kapsułki rano i 2 kapsułki wieczorem po posiłkach) (tab.IX). Pulsy są oddzielone trzytygodniowymi przerwami, w czasie których pacjent nie przyjmuje leku. W leczeniu grzybicy paznokci rąk stosuje się tylko dwa pulsy. Infekcje skóry gładkiej mogą być leczone jednym pulsem itrakonazolu w dawce 200 mg/dzień (1 kapsułka rano i 1 wieczorem). Terapia pulsowa oferuje pacjentom możliwość łatwiejszego dawkowania leku, redukuje ekspozycję na lek, zmniejsza koszt leczenia [23] i obniża możliwość wystąpienia objawów niepożądanych ponieważ stosowana dawka leku jest mniejsza niż w leczeniu ciągłym [24, 25]. Dawka leku i czas leczenia mogą być w tej terapii indywidualnie modyfikowane w zależności od obrazu klinicznego infekcji, a także wieku i wagi pacjenta.

Tabela IX. Dawkowanie itrakonazolu

Rodzaj grzybicy Dawka leku Czas leczenia Grzybica paznokci stóp 400 mg/dz 3 pulsy 
Grzybica paznokci rąk 400 mg/dz 2 pulsy Grzybica skóry gładkiej/ międzypalcowa stóp 200 mg/dz 7 dni (1 puls) Grzybica złuszczająca stóp 400 mg/dz 7 dni (1 puls) Łupież pstry 200 mg/dz 7 dni (1 puls) Grzybica skóry owłosionej 2-4 mg/kg/dz lub 
5 mg/kg/dz w pulsach 4-6 tyg. 
2-3 pulsy Przewlekła kandydoza 100 mg 3-12 tyg. Kandydoza j. ustnej 100-200 mg 15 dni Kandydoza pochwy 200 mg 3 dni                       
Itrakonazol jest przeciwwskazany u kobiet ciężarnych. U kobiet w okresie rozrodczym, podczas leczenia i miesiąc po zakończeniu terapii zalecane jest stosowanie antykoncepcji. 
Leki zwiększające aktywność enzymów wątrobowych takie jak ryfampicyna, fenytoina, izoniazyd, karbamazepina i fenobarbital mogą obniżać poziom stężenia itrakonazolu, prowadząc do niepowodzenia w leczeniu grzybicy. Itrakonazol hamując metabolizm niektórych leków może podwyższać ich poziom. Podczas leczenia itrakonazolem nie należy stosować terfenadyny, astemizolu, cyzaprydu, triazolamu, doustnej postaci midazolamu, chinidyny, pimozydu, inhibitorów reduktazy HMG-CoA (simwastatyny I lowastatyny). Należy monitorować stężenia I ewentualnie zmniejszyć dawki doustnych leków przeciwzakrzepowych, inhibitorów proteazy wirusa HIV (ritonawir, indinavir, sakwinawir), leków przeciwnowotworowych (alkaloidy winka, busulfan, docetaksel, trimetreksat), blokerów kanału wapniowego (dihydropirydyna, werapamil), środków immunosupresyjnych (CyA, takrolimus, rapamycyna), a także innych leków (digoksyna, karbamazepina, buspiron, alfentanyl, alprazolam, metyloprednizolon, ryfabutyna, midazolam iv.) [26, 27, 28, 29, 30].

FLUKONAZOL

Zamiana grupy imidazolowej na podwójną triazolową (bis-triazol) daje zwiększoną aktywność przeciwgrzybiczą (kandydozy, dermatofitozy, kryptokokozy, kokcidioidomikozy) i większą odporność na degradację metaboliczną. Flukonazol (DiflucanR) jest wysoce selektywnym inhibitorem grzybiczego CYP-450. Nawet w dawkach 200 – 400 mg nie wpływa na syntezę androgenów i rzadko wywołuje objawy niepożądane. Badania wykazały dobrą absorpcję flukonazolu z przewodu pokarmowego, niezależną od pożywienia i pH. Spośród innych leków azolowych wyróżnia go rozpuszczalność w wodzie. Już po 3 h od rozpoczęcia leczenia lek wykrywany jest w skórze, a po 2 tygodniach w płytkach paznokciowych. Możliwość leczenia grzybicy paznokci za pomocą tzw. „terapii przerywanej” ze stosowaniem leku 1 raz w tygodniu, wynika z właściwości kinetycznych flukonazolu. Dawkowanie flukonazolu w powierzchownych infekcjach grzybiczych przedstawiono w tabeli X [31, 32, 33, 34, 35, 36].

Tabela X. Dawkowanie flukonazolu

Rodzaj grzybicy Dawka leku Czas leczenia Grzybica skóry gładkiej/ pachwinowa/stóp 150 mg/tydz. 4 tyg. Grzybica skóry owłosionej 2-5 mg/kg/dz. lub 8 mg/kg/tydz. 2-3 miesiące Łupież pstry 400 mg jednorazowo Grzybica paznokci stóp 150-300 mg/tydz. 12 miesięcy Grzybica paznokci rąk 150-300 mg/tydz. 6 miesięcy Przewlekła drożdżyca 50 mg/dz. 10 dni Drożdżyca pochwy 150 mg jednorazowo

ALLILOAMINY: TERBINAFINA

Terbinafina (LamisilR) należy do grupy alliloamin i jest stosowana w leczeniu zakażeń wywołanych przez dermatofity. W zakażeniach wywoływanych przez Candida albicans i pleśnie chorobotwórcze lek ten okazał się mniej skuteczny. Odsetek wyleczeń zakażeń wywołanych przez Scopulariopsis brevicaulis jest mniejszy niż to można było przypuszczać na podstawie badań in vitro. Ze względu na potwierdzoną mniejszą skuteczność terbinafiny w leczeniu zakażeń wywołanych przez Candida spp. sugeruje się konieczność zwiększenia dawki leku (do 500 mg/d) i wydłużenie okresu terapii do 48 tygodni. Mechanizm działania leku polega na hamowaniu epoksydazy skwalenowej co prowadzi do akumulacji skwalenu oraz niedoboru ergosterolu. W reakcji tej nie bierze udziału CYP-450. Skwalen gromadzi się w wakuolach w obrębie cytoplazmy, działając toksycznie na komórkę grzyba. In vitro wykazano, iż nawet małe dawki skwalenu powodują uszkodzenie błony komórkowej i utratę hydrolaz – enzymów syntetyzowanych przez dermatofity. Terbinafina hamuje 3 ważne etapy inwazji grzybiczej: przyleganie, kiełkowanie i penetrację strzępek grzybów w głąb keratyny. Lek osiąga wysokie stężenie w warstwie rogowej naskórka, łoju i włosach. Terbinafina jest metabolizowana w wątrobie. Około 80% dawki doustnej leku jest wydalana w formie zmetabolizowanej wraz z moczem, a choroby nerek zaburzają wydalanie leku. Lek dociera do dystalnej części paznokcia w czasie od 1 tygodnia do średnio 7.8 tygodni. Poziom leczniczy leku w paznokciach może utrzymywać się jeszcze 2 – 3 miesiące po zakończeniu terapii. Obecność terbinafiny w osoczu utrzymuje się 8 tygodni od zakończenia terapii. Dzięki kinetyce leku czas leczenia grzybicy paznokci skrócono do 6-12 tygodni ciągłej terapii. Terbinafina jest dobrze tolerowana przez pacjentów rzadko wywołując objawy niepożądane i może być stosowana przez dzieci [37, 38, 39, 40, 41, 42].

LECZENIE SKOJARZONE

W przypadkach przewlekłych, rozległych i rozsianych zmian grzybiczych, a zwłaszcza w zaawansowanej grzybicy paznokci zalecana jest terapia skojarzona lekami miejscowymi i ogólnymi.

Tabela XI. Kryteria wyleczenia grzybicy

Wyleczenie mikologiczne = Negatywne badanie bezpośrednie KOH i negatywny wynik hodowli Wyleczenie kliniczne = Całkowite ustąpienie wszystkich zmian i objawów chorobowych Wyleczenie całkowite = wyleczenie mikologiczne + wyleczenie kliniczne Leczenie efektywne = częściowa poprawa kliniczna + wyleczenie mikologiczne

WSPÓŁPRACA Z PACJENTEM

Dokładna instrukcja dotycząca sposobu stosowania leków to nieodzowny warunek sukcesu terapeutycznego (tab.XI). Ważnym aspektem terapii mikologicznej jest doświadczenie w technice komunikacji z pacjentem i przekonanie go o konieczności leczenia i kontroli mikologicznej przed jego zakończeniem. 
Stosowanie preparatu kilka razy dziennie jest dla pacjentów często zbyt skomplikowane. W takich przypadkach wygodniej jest zastosować lek jeden raz dziennie. Trudno jest wyjaśnić przyczyny niestosowania się do zaleceń lekarskich. Mogą odgrywać tu rolę: zaniepokojenie, brak motywacji, zły stosunek pacjenta do lekarza i choroby, a także inne czynniki, jak np. warunki socjalne i cena leku [23]. Edukacja pacjentów stanowi ważny element prawidłowej terapii grzybic. Pacjenci powinni zostać powiadomieni, iż g.p. są przewlekłymi chorobami zakaźnymi, które mogą łatwo nawracać, nawet po całkowitym wyleczeniu. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość łatwego przenoszenia infekcji na członków najbliższej rodziny. Dezynfekcja obuwia i odzieży, oraz profilaktyka mogą zapobiec nawrotom i przewlekłemu charakterowi schorzenia. Konieczne jest krótkie obcinanie paznokci, noszenie wygodnego i przewiewnego obuwia, a także bawełnianych lub wełnianych skarpet. Należy unikać chodzenia boso w miejscach, w których stężenie zarodników grzybów chorobotwórczych jest szczególnie wysokie jak np. publiczne kąpieliska, hotele, sanatoria itp. 
Reasumując, warunkiem skutecznej i bezpiecznej terapii grzybic jest właściwe rozpoznanie mikologiczne, znajomość właściwości farmakologicznych leku i współpraca z pacjentem.

PIŚMIENNICTWO
1. Kaczmarek J., Bocheńska-Marciniak M.: Grzyby i ich udział w chorobach alergicznych. Terapia Alergologia 2002, 119, 47-53. 
2. Horner W.E., Helbling A., Salvaggio J.E. i wsp.: Fungal allergens. Clin.Microbiol.Rev. 1995, 8(2) 161-179. 
3. Braham C., Ezzine Sebai N., Arrese J.E. i wsp.: Il y a sports et spores. Le pied, ses mycoses et onychomycoses. Rev. Med. Liege 2001, 56 (11), 773-776. 
4. Lacroix C., Baspeyras M., de La Salmoniere P. i wsp.: Tinea pedis In european marathon runners. JEADV 2002,16,139-142. 
5. Hay R.J., Robles W., Midgley G. i wsp.: Tinea capitis in Europe: new perspective on an old problem. JEADV 2001, 15, 229-233. 
6. Rinaldi M.G.:Dermatophytosis: Epidemiological and microbiological update. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43 (5), 120-124. 
7. Scheynius A., Johansson C., Eva Buentke E. i wsp.: Atopic Eczema/Dermatitis Syndrome and Malassezia Int. Arch. Allergy Immunol. 2002,127,3,161-169. 
8. Lindborg M., Magnusson C.G.M., Zargari A. i wsp.: Selective cloning of allergens from the skin colonizing yeast Malassezia furfur by phage surface display technology. J.Invest.Dermatol. 1999,113,156-161. 
9. Korting H.C., Schaller M.: Neue Entwicklungen in der medizinischen Mykologie. Hautarzt. 2001.52: 91-97. 
10. Gupta A.K., Sauder D.N., Shear N.H.: Antifungal agents: an overview. Part I. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 30, 677-698. 
11. Gupta A.K., Sauder D.N., Shear N.H.: Antifungal agents: an overview. Part II. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 30, 911-933. 
12. Rich P. Onychomycosis and tinea pedis in patients with diabetes. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43, S130-S134. 
13. Korting H.C., Zienicke H.: Dermatophytes as occupational dermatoses in industralized countries. Report on two cases from Munich. mycoses 1989, 33, 86-89. 
14. Krajewska-Kułak E., Niczyporuk W.: Dermatoftozy imitujące inne schorzenia skóry Mikol.Lek. 1999, 6 (2), 107-111. 
15. Brennan B., Leyden J. J.: Overview of topical therapy for common superficial fungal infections and the role of new topical agents. J. Am. Acad. Dermatol. 1997, 36, S3-S8. 
16. Drake L.A., Dinehart S.M., Farmer E.R. i wsp.: Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: Tinea corporis, tinea cruris, tinea faciei, tinea manuum, and tinea pedis. J. Am. Acad. Dermatol. 1996, 34, 282-286. 
17. Ploter-Niezgoda E., Baran E.: Flutrimazol – ocena właściwości farmakologicznych i klinicznych. Mikol.Lek. 2002, 9(1), 41-44. 
18. Merlos.M., Verticat M.L, Garcia-Rafaanell J. i wsp.: Topical antiinflammatory properties of flutrimazole, a New imidazole antifungal agent. Inflamm. Res. 1996, 45, 20-25. 
19. Baran R., Feuilhade M., Datry A. i wsp.: A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with oral terbinafine comared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycoses affecting the matrix region. Br. J. Dermatol. 2000, 142, 1177-1183. 
20. Lecha M.: Amorolfine and itraconazole combination for severe toenail onychomycosis; results o fan open randomized trial in Spain. Br.J.Dermatol. 2001, 145 (supl.60), 21-26. 
21. Baran R.: Ciclopirox nail lacquer: The first prescription topical therapy for onychomycosis-Introduction. J.Am. Acad. Dermatol. 2000, 43, 555-556. 
22. Stier D.M., Gauss D., Joseph W.S. i wsp.: Patient satisfaction with oral versus nonoral therapeutic approaches in onychomycosis. J.Am.Podiatr. Med.Assoc. 2001, 91 (10), 521-527. 
23. Nowicki R., Jakubczyk M.: Analiza farmakoekonomiczna doustnego leczenia grzybicy paznokci stóp w Polsce. Przegl.Dermatol. 2002, 89, 95-104. 
24. Arrese J.E., Pierard-Franchimont C., Pierard G.E.: Facing up to the diagnostic uncertainly and management of onychomycoses. Int.J.Dermatol. 1999, 38 (supl.2), 1-6. 
25. Gupta A.K, Chwetzoff E., Del Rosso J. i wsp.: Hepatic safety of itraconazole. J. Cutan. Med. Surg. 2002, Apr 15. 
26. DeCroix J.: Tinea pedis (moccasin-type) treated with itraconazole. Int. J. Dermatol. 1995, 34, 122-124. 
27. De Doncker P., Gupta A.K., Marynissen G. i wsp.: Itraconazole pulse therapy for onychomycosis and dermatomycoses: An overview. J. Am. Acad. Dermatol. 1997, 37 (6), 969-974. 
28. Gupta A.K., Lambert J.,Revuz J. i wsp.: Update on the safety of itraconazole pulse therapy in onychomycosis and dermatomycoses. Eur.J.Dermatol. 2001. 11: 6-11. 
29. Gupta AK, De Doncker P, Heremans A. i wsp.: Itraconazole for the treatment of tinea pedis: a dosage of 400 mg/day given for 1 week is similar in efficacy to 100 or 200 mg/day given for 2 to 4 weeks. J. Am. Acad. Dermatol. 1997, 36,789-792. 
30. Pariser D.M., Pariser R.J., Ruoff G. i wsp.: Double-blind comparison of itraconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 31, 232-234. 
31. Del Aguila R., Montero Gui F., Robles M. i wsp.: Once-weekly oral doses of fluconazole 150 mg in the treatment of tinea pedis. Clin. Exp. Dermatol. 1992, 17, 402-406. 
32. Drake L., Babel D., Stewart D.M. i wsp.:Once-weekly fluconazole (150, 300, or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of the fingernail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S87-S94. 
33. Hay R.J.:Diagnosis and management of tinea capitis. Mosby-Wolf Medical Communications, London 1999, 61-71. 
34. Ling M.R., Swinyer L.J., Jarratt M.T. i wsp.: Once-weekly fluconazole (450 mg) for 4, 6, or 9 months of treatment for distal subungual onychomycosis of the toenail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S95-S102. Scher R.K., Breneman D., Rich P. i wsp.: Once-weekly fluconazole (150, 300, or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of the toenail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S77-S86. 
35. Scher R.K., Breneman D., Rich P. i wsp.: Once-weekly fluconazole (150, 300, or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of the toenail. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, 38, S77-S86. 
36. Stary A., Sarnow E.: Fluconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. Dermatology 1998, 196, 237-241. 
37. Jones T.C.: Overview of the use terbinafine (LamisilR) in children. Br. J. Dermatol. 1995, 132, 683-689. 
38. Evans E.G.V., Sigurgeirsson B.: Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. B.M.J. 1999, 18, 1031-1035. 
39. Finlay A.Y.: Global overview of Lamisil. Brit. J. Dermatol. 1994, 130, suppl. 43, 1-3. 
40. White J.E., Perkins P.J., Evans E.G.V.: Successful 2-week treatment with terbinafine (LamisilR) for moccasin tinea pedis and tinea manuum. Br. J. Dermatol. 1991, 125, 260-262. 
41. Savin R.C., Zaias N.: Treatment of chronic moccasin-type tinea pedis with terbinafine: a double-bind, placebo-controlled trial. J. Am. Acad. Dermatol. 1990, 23, 804-807. 
42. Farag A., Taha M., Halim S.: One-week therapy with oral terbinafine in cases of tinea cruris/corporis. Br. J. Dermatol. 1994, 131, 684-686.


  • 0

Co jest przyczyna powstawania trądziku młodzieńczego i jak go leczyć ?

1. Co jest przyczyna powstawania trądziku młodzieńczego?

Trądzik młodzieńczy lub pospolity występuje u ok. 95% chłopców i ponad 80% dziewcząt w okresie dojrzewania. Zmiany skórne dotyczą gruczołów łojowych twarzy, pleców i klatki piersiowej. Nadmierne wytwarzanie łoju i rogowacenie ujść mieszków włosowych są czynnikami usposabiającymi do rozwoju trądziku. Utrudnione usuwanie wydzieliny łojowej prowadzi do powstawania zaskórniaków a następnie związanych z nimi odczynów zapalnych. Pojawiają się grudki oraz krostki. W ciężkich postaciach trądziku dochodzi do powstawania głębokich zmian ropnych i przetok, które pozostawiają po sobie blizny.

2. Jaka jest rola bakterii w powstawaniu trądziku?

Na skórze łojotokowej bardzo dobrze rozwijają się bakterie, niektóre grzyby i roztocza nasilające proces zapalny.

3. Czy zaburzenia hormonalne mają wpływ na przebieg choroby?

Trądzik wieku dojrzewania jest fizjologicznie związany ze wzmożoną produkcja łoju pod wpływem hormonów płciowych. Anaboliki, środki zawierające androgeny stosowane niekiedy przez chłopców w celu szybkiego przyrostu mięsni mogą przyspieszyć i znacznie zaostrzyć objawy trądziku.

4. Jaki jest wpływ diety na rozwój trądziku?

Wbrew panującym powszechnie opiniom nie udało się wykazać wpływu diety (np. spożywanie czekolady i ostrych potraw) na rozwój zmian trądzikowych. Zakazywanie spożycia cukru i innych potraw jest zupełnie niepotrzebne.

5. Kiedy należy rozpocząć leczenie przeciw trądzikowe?

Jak najszybciej ! Zapobiega to tworzeniu się trudnych do usunięcia blizn. Leczenie należy rozpocząć już we czesnym okresie, kiedy pojawiają się zaskórniaki i grudki.

6. Czy trądzik można skutecznie leczyć samemu?

Nie ! Korzystaj z regularnych porad dermatologicznych i okresowych oczyszczeń skóry u kosmetyczki. Dbaj o higienę – konieczne jest przynajmniej dwukrotne mycie w  ciągu dnia przy użyciu łagodnego mydła. Ręczniki zmieniaj codziennie. Stosowane miejscowo dwa razy dziennie roztwory antybiotyków (np. DALACIN T) skutecznie likwidują zmiany trądzikowe

7. Czy do kosmetyczki można udawać się z każda postacią trądziku?

Wizyta u kosmetyczki w celu oczyszczania skóry może nastąpić po wyleczeniu stanu zapalnego.

8. Jaki jest wpływ promieni słonecznych na trądzik?

Słońce, podobnie jak lampa kwarcowa i solarium, nie powoduje wyleczenia. Wiele osób zauważa poprawę stanu skóry po intensywnym opalaniu się, ale u większości z nich zmiany powracają a u części osób dotkniętych trądzikiem promienie UV powodują natychmiastowe zaostrzenie zmian.

JAK LECZYĆ TRĄDZIK ?

Trądzik pospolity(Acne vulgaris) jest najczęstszym schorzeniem skóry nastolatków, które dotyczy niemalże 100% dorastającej młodzieży, różniąc się stopniem nasilenia zmian. Trwa zwykle do osiągnięcia przez pacjentów dojrzałości, choć niekiedy może występować wśród osób dorosłych. U większości nastolatków okazjonalnie występują zamknięte i otwarte zaskórniki i/lub krosty. Mogą one ustępować samoistnie, jednak w przypadku prób wyciskania i zdrapywania pozostają trwałe ślady w postaci zanikowych lub przerosłych blizn. Nawet łagodny trądzik może być przyczyną zaburzeń emocjonalnych, zakłopotania, poczucia mniejszej wartości, trudności w życiu codziennym: w pracy, w szkole i w relacjach towarzyskich.
Pacjenci z trądzikiem często nie zdają sobie sprawy z możliwości i potrzeby skutecznego leczenia tego schorzenia. Dlatego pilną sprawą jest prowadzenie szerokiej akcji oświatowej i uświadomienie społeczeństwu, a także lekarzom pierwszego kontaktu, iż wczesne podjęcie leczenia trądziku zapobiega jego dalszemu rozwojowi. Celem leczenia jest zapobieganie powstawaniu blizn i skrócenie czasu trwania choroby. Badania jakości życia prowadzone wśród pacjentów z trądzikiem wykazały, iż skuteczne leczenie zmian skórnych zapobiega rozwojowi poczucia mniejszej wartości i depresji. Na krajowym rynku dostępna jest szeroka gama preparatów przeciwtrądzikowych.
W rozwoju choroby odgrywają rolę cztery główne czynniki:

1. Zwiększona produkcja łoju, 
2. Nadmierne rogowacenie i zaczopowanie ujść aparatu mieszkowo-łojowego, 
3. Kolonizacja gruczołów łojowych przez bakterie beztlenowe (Propionibacterium acnes),
4. Rozwój stanu zapalnego wokół gruczołów łojowych. 

Utrudnione wydalanie łoju prowadzi do poszerzenia przewodów gruczołów łojowych i powstawania początkowo zaskórników zamkniętych, a następnie otwartych. Bakterie P. acnes produkując czynniki chemotaktyczne powodują napływ leukocytów wielojądrzastych do gruczołów łojowych. W następstwie fagocytozy bakterii przez te leukocyty uwolnione zostają enzymy hydrolityczne, które prowadzą do zniszczenia ścian gruczołów łojowych, wydostania się ich zawartości do skóry właściwej i rozwoju stanu zapalnego (tabela I.). Pojawiają się wykwity grudkowo-krostkowe. W cięższych postaciach trądziku tworzą się głębokie nacieki ropne i przetoki, które pozostawiają po sobie szpecące blizny. Na skórze łojotokowej bardzo dobrze rozwijają się bakterie tlenowe (Staphylococcus spp.), grzyby drożdżopodobne (Malassezia spp.) i roztocza (Demodex folliculorum).
Czynniki zewnętrzne, takie jak kosmetyki, leki (np. kortykosteroidy, lit, fenytoina, izoniazyd) oraz praca w podwyższonej temperaturze i w kurzu, mogą nasilać proces zapalny (tabela II.).

Podział i leczenie trądziku

W zależności od rodzaju wykwitów wyróżniamy trzy postacie kliniczne trądziku: zaskórnikowy, grudkowo-krostkowy i ropowiczy . Każda postać trądziku charakteryzuje się różnym stopniem nasilenia zmian od łagodnego, poprzez umiarkowany do ciężkiego. Ten podział jest pomocny przy wyborze metody leczenia.

Trądzik zaskórnikowy(acne comedonica) odpowiada na leczenie zewnętrznymi preparatami keratolitycznymi (przeciwzaskórnikowe), które zmniejszają przyleganie komórek w ujściu mieszków włosowych (tabela III). W leczeniu łagodnej, „fizjologicznej” postaci trądziku (zaskórnikowy i grudkowy – acne comedonica et papulosa) zwykle wystarcza stosowanie leków zewnętrznych (Tabela IV). Efekty ich działania widoczne są dopiero po upływie pewnego czasu.

Trądzik grudkowo-krostkowy(acne papulo-pustulosa) charakteryzuje się obecnością zaskórników oraz zapalnych grudek i krost. Ta postać trądziku wymaga zastosowania antybiotyków, zarówno miejscowo, jak i ogólnie (tabela V). Lekiem z wyboru pozostaje nadal tetracyklina. Należy przyjmować ją na pół godziny przed posiłkiem w celu lepszego wchłaniania leku. Tetracyklina działa nie tylko przeciwbakteryjnie ale także hamuje aktywność chemotaktyczną granulocytów wielojądrzastych, zmniejszając stan zapalny. Brak reakcji na antybiotyk można stwierdzić dopiero po trzech miesiącach leczenia.

W trądziku ropowiczym(acne phlegmonsa) oprócz obecności uprzednio wymienionych wykwitów, widoczne są zmiany naciekowe, cysty i przetoki. W przypadku braku poprawy po ogólnym leczeniu przeciwbakteryjnym, należy rozważyć zastosowanie izotretinoiny (Roaccutane – Roche). Izotretinoina działa na wszystkie cztery mechanizmy odgrywające rolę w patogenezie trądziku. Zmniejsza wydzielanie łoju, redukuje liczbę bakterii, działa przeciwzaskórnikowo i przeciwzapalnie. W związku z działaniem teratogennym leku, przed rozpoczęciem leczenia kobiet w wieku rozrodczym , konieczne jest wykluczenie ciąży i zalecenie skutecznej antykoncepcji w trakcie terapii i dwa miesiące po jej zakończeniu.

Ze względu na przewlekły charakter trądziku, ważną rolę w skutecznym leczeniu odgrywa dobra współpraca pacjenta z lekarzem. Przekonanie pacjenta o możliwości wyleczenia to nieodzowny warunek sukcesu terapeutycznego. Ważnym aspektem terapii jest doświadczenie w technice komunikacji z pacjentem. Instrukcje na piśmie dotyczące sposobu stosowania leków i ulotki informacyjne są dla wielu pacjentów bardzo istotne.

Tabela I.Kolejność zjawisk patologicznych w trądziku

1. Nadmierne złuszczanie naskórka w mieszku włosowym2. tekstromadzenie łoju3. Rozwój bakterii Propionibacterium acnes powodujących uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych i czynników chemotaktycznych4. Uwolnienie enzymów hydrolitycznych przez neutrofile5. Pęknięcie ściany mieszka włosowego i przedostanie się jego zawartości do skóry6. Stan zapalny 

Tabela II.Czynniki nasilające trądzik

1. Makijaż, olejek do opalania, żele i lakiery do włosów, oleje przemysłowe2. Stres i silne emocje3. Miesiączka4. Wyciskanie i drapanie5. Silne wycieranie skóry6. Niektóre leki

Tabela III. Miejscowe preparaty keratolityczne

PreparatProducent
Preparaty zawierające mocznik
Kermuren -krem
Cerkosol – płyn
Xerial – emulsja
Elacutan – krem
Laboratorium Bakopil S.C. -Gdańsk 
PPHU Cerko s.c. – Gdańsk
SVR
Leipziger Arzneimittelwerk
Nadtlenek benzoilu
Benzacne
Oxy
Clearasil Ultra
Akneroxid
Herbapol – Poznań
SmithKline Beecham
Procter & Gamble
Hermal
Retinoidy
Atrederm
Airol
Retin-A
Polfa – Kraków
Roche
Janssen-Cilag
Kwas azelainowy
Skinoren
Schering AG

Tabela IV.Miejscowe leki przeciwtrądzikowe i ich działanie terapeutyczne

Działanie terapeutyczneNadtlenek benzoiluAntybiotykiTretinoinKwas azelainowy
p/łojotokowe++
p/zaskórnikowe++
komedolityczne+++++++
p/zapalne++++
p/bakteryjne+++++++

Tabela V.Antybiotyki stosowane w leczeniu trądziku

AntybiotykDawkowanieProducent
Do stosowania miejscowego
Klindamycyna 
Dalacin T- płyn, emulsja, żel
Dwa razy dzienniePharmacia&Upjohn
Erytromycyna
Davercin – płyn
Davercin – maść
Aknemycin – płyn, maść
Zineryt – płyn
Dwa razy dzienniePolfa-Tarachomin
Polfa-Poznań
Hermal
Yamanuchi
Do stosowania ogólnego
Teracyklina
Doxycyclina
Erytromycyna
Klindamycyna (Dalacin C)
500 mg dwa razy dziennie
100 mg raz dziennie
500 mg dwa razy dziennie
150 mg co 6 godzin
Polfa-Tarachomin
Polfa-Tarachomin
Polfa-Tarachomin
Pharmacia&Upjohn

Piśmiennictwo

1. Błaszczyk-Kostanecka M., Chodynicka B., Gliński W. i wsp.: Trądzik pospolity: patogeneza i zasady leczenia. Przegl. Dermatol., 1998, 85, 3-19. 
2. Cunliffe W. J.: A new topical retinoid–why a new topical acne therapy? Br. J. Dermatol., 1998, 139, supl. 52, 1-2. 
3. Cunliffe W.J., Caputo R., Dreno B. i wsp.: Clinical efficacy and safety comparison of adapalene gel and tretinoin gel in the treatment of acne vulgaris: Europe and US multicenter trials. J. Am. Acad. Dermatol., 1997, supl. 36,S126-134. 
4. Cunlife W.J.,Layton A.M.: Oral isotretinoin: patient selection and matekstement. J. Dermatol.Treat., 1993, 4, supl.2, S10-S15.
5. Esser B.:Die Aknetherapie – ein altes, aber immer wieder junges Thema. Den Ausführungen über Aknearten und deren Therapie liegen die Erfahrungen in einer dermatologischen Praxis zugrunde. Z. Dermatol., 1996, 182, 8-12.
6. Gibson J.R.: Rationale for the development of new topical treatments for acne vulgaris. Cutis, 1996, 57, supl.1., 13-19. 
7. Gollick H., Schramm M.: Topical drug treatment in acne. Dermatology, 1998,196,119-125. 
8. Healy E., Simpson N.: Acna vulgaris. BMJ., 1994, 308, 831 – 833.
9. Johnson B.A., Nunley J. R. Topical therapy for acne vulgaris: how do you choose the best drug for each patient? Postgrad. Med. 2000,107, 69-80 
10. Lucky A.W., Cullen S.I., Funicella T. i wsp.: Double-blind, vehicle-controlled, multicenter comparison of two 0.025% tretinoin creams in patients with acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol., 1998, supl. 38, S24-30. 
11. Lucky A.W., Cullen S.I., Jarratt M.T., i wsp:. Comparative efficacy and safety of two 0.025% tretinoin gels: results from a multicenter, double-blind, parallel study. J. Am. Acad. Dermatol., 1998, supl.38, S17-S23. 
12. Motley R.J., Finlay A.Y.: Practical use of disability index in the routine matekstement of acne. Clin. Exp. Dermatol., 1992, 17, 1-3.
13. Nestler J.E. : Role of hyperinsulinemia in the pathogenesis of the polycystic ovary syndrome, and its clinical implications. Sem. Reprod. Endocrinol., 1997,15,111-122 
14. Nowicki R., Majkowicz M.: Badanie jakości życia u pacjentów z trądzikiem pospolitym w makroregionie gdańskim. Przegl. Dermatol. 1997, 84, 49-59.
15. Plewig G., Kligman A.M.: Acne and rosacea. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 1993.
16. Quigley J.W., Bucks D.A.W.: Reduced skin irritation with tretinoin containing polyolprepolymer-2, a new topical tretinoin delivery system: a summary of preclinical and clinical investigations. J. Am. Acad. Dermatol., 1998, supl. 38, S5-S10. 
17. Webster G.F. :Topical tretinoin in acne therapy. J. Am. Acad. Dermatol., 1998, supl. 39, S38-S44. 
18. Weiss J.S.: Current options for the topical treatment of acne vulgaris. Pediat. Dermatol., 1997, 14, 480-488. 
19. Wu S.F., Kinder B.N., Trunnell T.N. i inni: Role of anxiety and anger in Acne patients: A relationship with the severity of the disorder. J.Am.Acad.Dermatol., 1988, 18, 325-332.


  • 0

Choroby paznokci

CHOROBY PAZNOKCI STANOWIĄ WCIĄŻ PROBLEM DIAGNOSTYCZNY !


Dr hab. n. med. Roman Nowicki 
 Pod wpływem szerokiej reklamy leków przeciwgrzybiczych, a niekiedy sugestii przedstawicieli firm farmaceutycznych lekarze coraz częściej rozpoczynają empiryczne leczenie grzybicy bez jej potwierdzenia mikologicznego. …terapia grzybicy tylko na podstawie obrazu klinicznego jest błędem sztuki – Roman Nowicki

Pomimo, iż onychomikozy stanowią tylko ok. 50% chorób paznokci, to w przekonaniu większości pacjentów i wielu lekarzy wszystkie zmiany paznokciowe wywoływane są przez grzyby chorobotwórcze. W ostatnich latach obserwujemy wzrost zainteresowania grzybicą paznokci w związku z rozwojem nowych metod leczniczych. Pod wpływem szerokiej reklamy leków przeciwgrzybiczych, a niekiedy sugestii przedstawicieli firm farmaceutycznych lekarze coraz częściej rozpoczynają empiryczne leczenie grzybicy bez jej potwierdzenia mikologicznego. Należy jednak pamiętać, iż charakterystyczne objawy kliniczne onychomikozy występują często także w innych chorobach paznokci i leczenie grzybicy tylko na podstawie obrazu klinicznego jest błędem sztuki.

OBJAWY KLINICZNE ONYCHOMIKOZYOnycholizaPachyonychia Onychogryfoza ParonychiaChromonychia (dyschromia)Onychodystrofia 

Wygląd paznokci może być odzwierciedleniem wieku pacjenta, wykonywanej pracy i ogólnego stanu zdrowia.

Choroby uwarunkowane genetycznie wpływające na wygląd paznokci
Choroba genetycznaZmiany paznokciowe
Nail-patella syndrome Zespół paznokieć-rzepkaHemiatrofia, atrofia, brak paznokcia, łamliwość, ścieńczenie płytek, trójkątny obłączek
Pachyonychia congenita Wrodzone zgrubienie paznokciHypertrofia paznokcia, onychogryfoza, rogowacenie podpaznokciowe
Dyskeratosis congenita Wrodzona dyskeratozaPogrubienie płytki, pobruzdowanie, atrofia
Keratosis follicularis Choroba Darierapodłużne czerwone i białe prążki
Choroby skóry wpływające na wygląd paznokci
ŁuszczycaWypryskLiszaj płaskiChoroba DarieraŁysienie plackowateZespół ReiteraPityriasis rubra pilaris (PRP)PęcherzycaPęcherzowe oddzielanie się naskórka – postać dystroficznaSarkoidozaAcanthosis nigricansPorokeratosis MibelliParakeratosis pustulosa Kiła Brodawki zwykłe
Leki wywołujące zmiany paznokciowe
malarycznetetracyklinyb-blokery5-fluorouracyl (zewnętrznie)fenotiazynyantykoncepcyjne doustnepsoralenyretinoidyarsenzłotopenicylamina

Niekiedy dopiero po wielomiesięcznej, nieskutecznej terapii przeciwgrzybiczej pacjent po raz pierwszy trafia do pracowni mikologicznej. Rozpoczęcie leczenia bez potwierdzenia mikologicznego jest najczęstszą przyczyną niepowodzeń terapeutycznych i narażeniem pacjenta na zbędne wydatki związane z zakupem drogich leków.

ONYCHOLIZA – oddzielanie się płytki paznokciowej 

Onycholizą nazywamy oddzielenie się płytki paznokciowej od łożyska w jej części dystalnej i/lub bocznej. Zmiany zwykle rozpoczynają się na końcu jednego lub kilku paznokci i powiększają się dopóki nie oddzieli się 1/3 paznokcia. Obszar oddzielony jest blady ze względu na utratę odbicia światła od łożyska paznokciowego. Onycholiza stwarza przestrzeń podpaznokciową, w której mogą gromadzić się zanieczyszczenia i złuszczona keratyna, co powoduje różnorodne zabarwienie paznokcia od białego poprzez szary, zółty, brązowy do czarnego, w zależności od etiologii zmiany. Ból może pojawić się w przypadku dalszego rozciągania pod wpływem urazu lub dodatkowej czynnej infekcji. Najczęściej są to infekcje mieszane, włącznie z C. albicans i wieloma bakteriami, z których pałeczka ropy błękitnej wydaje się być najważniejsza. Jeżeli objawy utrzymują się przez kilka miesięcy łożysko paznokcia staje się ciemne i nieregularnie pogrubione. Wyróżniamy onycholizę dziedziczną i/lub wrodzoną i onycholizę nabytą: egzogenną, endogenną oraz idiopatyczną.

Egzogenne przyczyny onycholizy UrazyPrzypadkowe, zawodowe, samouszkodzenia, mieszane, zadrapanie, przytrzaśnięcie, zacięcieKontakt z środkami chemicznymi: przypadkowy, zawodowy, kosmetyki paznokcioweInfekcjegrzyby, bakterie, wirusy (np. brodawki, opryszczka, półpasiec), świerzbWilgoćLeki
Endogenne przyczyny onycholizy Choroby skóryłuszczyca, liszaj płaski, łysienie plackowate,choroba Dariera, choroby pęcherzowe, zespół Reitera, atopowe zapalenie skóry, wyprysk kontaktowy, ziarniniak grzybiasty, nadmierna potliwość, retikulohistiocytoza wieloogniskowa, twardzinaChoroby układowezaburzenia krążenia obwodowego, rak płuc, kolagenozy, choroby tarczycy (niedoczynność, nadczynność), kiła, niedobór żelaza, szpiczak mnogi, rozstrzenia oskrzeli, cukrzyca, histiocytoza X, trąd, toczeń rumieniowaty, pelagra, porfiria, kiła II i III okresu, zespół żółtych paznokciCiąża

Onycholiza egzogenna 

Substancje chemiczne i kosmetyki wywołujące onycholizę 

Najczęstszymi przyczynami onycholizy są substancje chemiczne (cement), detergenty, kosmetyki do pielęgnacji paznokci, podrażnienie i wilgoć. Częściej zajęte są paznokcie rąk. Objaw ten występuje głównie wśród gospodyń domowych, barmanów, kosmetyczek, mechaników i pracowników budowlanych. Czynnikami etiologicznymi onycholizy mogą być także roztwory mydła lub środków grzybobójczych, które są często stosowane przez manicurzystki.

Urazy wywołujące onycholizę

Biegi długodystansowe, tenis i koszykówka i inne rodzaje dyscyplin sportowych wymagające szybkiej zmiany kierunku stałej energii poruszania się może powodować onycholizę z obecnością lub bez krwiaków podpaznokciowych. Zmiany w biomechanice kończyn dolnych, które pojawiają się wraz z wiekiem, zmiany ortopedyczne, obrzęki, zapalenia stawów, itp. mogą rozmaicie zaburzać pracę stóp, przenosząc siły z okolic pięt na paznokcie stóp. Wysokie obcasy i niedopasowane lub zbyt ciasne obuwie są często powodem zmian paznokciowych. Paznokcie rąk są także często poddawane traumatyzacji. Używanie młotka, przytrzaśnięcie palca drzwiami, łuskanie fasoli, używanie paznokci jako dźwigni, otwieracza lub śrubokręta może doprowadzić do onycholizy.

Infekcje wywołujące onycholizę

Bakterie zwykle wtórnie infekują onycholityczne paznokcie. Przyczyną zielonego zabarwienia onycholitycznych paznokci są produkowane przez Pseudomonas fluoresceina i piocyjanina. Onycholizie może towarzyszyć zastrzał wywoływany przez Staphylococcus aureus, paciorkowce lub inne bakterie. Wirusy (papilloma, herpes simplex) mogą także wywoływać onycholizę .

Leki wywołujące onycholizę 

Leki wywołujące onycholizę można podzielić na kilka kategorii. Najczęstszą grupą są antybiotyki. Za zjawiskofotoonycholizyodpowiedzialna jest przeważnie doksycyklina. Grupa chemioterapeutyków może wywoływać onycholizę poprzez działanie toksyczne na macierz lub łożysko paznokcia. Wśród innych leków 8-metoksypsoralen i retinoidy są przez dermatologów powszechnie stosowane.

Onycholiza endogenna

Do czynników endogennych wywołującychonycholizę należy duża grupa schorzeń dermatologicznych jak np. łuszczyca, liszaj płaski, zapalenie atopowe, pemfigoid pęcherzowy, łysienie plackowate, zapalenie kontaktowe, pęcherzyca zwykła, nadmierna potliwość, ziarniniak grzybiasty, kiła, opryszczka, brodawki, łagodne guzy – zwykle w obrębie paznokci rąk: ziarniniak ropny (granuloma pyogenicum), włókniaki, guz splotowy (glomus tumor), cysta śluzowa, rogowiak kolczystokomórkowy, łagodne guzy obserwowane w obrębie stóp: wyrośla kostne (exostoses subunguales – tworzą się najczęściej po przyśrodkowej stronie końcowego paliczka palucha u ludzi młodych), wyrośła kostno-chrzęstne (osteochondroma) i chrzęstniaki śródkostne (enchondroma).

PACHYONYCHIA- zgrubienie paznokci

Grubość paznokci może się zwiększać u pracowników fizycznych, w wielu chorobach, a także w czasie stosowania niektórych leków. Szczególną postacią pachyonychiijestszponowatość paznokci– onychogryfoza, która najczęściej dotyczy paznokci dużych palców stóp osób starszych. Jest przeważnie wywoływana urazami, ciasnym obuwiem, zaniedbaniami w obcinaniu paznokci, zaburzeniami krążenia obwodowego i chorobami dermatologicznymi.

Przyczyny pachyonychii :
Łuszczyca/Zespół ReiteraGrzybicaUrazWyprysk kontaktowyLiszaj płaskiŁysienie plackowateChoroba DarieraPityriasis rubra pilarisZaburzenia troficzne
Przyczyny onychogryfozy
DermatologiczneRybia łuska, łuszczyca, onychomikozy, kiła, pęcherzyca
MiejscoweUrazy, wady stopy (np. koślawość palucha)
RegionalneŻylakowatość, zapalenie zakrzepowe żył, tętniaki, słoniowatość, zburzenia obwodowego układu nerwowego
OgólnePodeszły wiek, demencja starcza, choroby zajmujące centralny układ nerwowy, hiperuricemia
Onychogryfoza idiopatycznaNabyta lub dziedziczna

PARONYCHIA – zapalenie wału okołopaznokciowego

Paronychia obserwowana jest zwykle w onychomikoza ch wywoływanych przez grzyby drożdżopodobne, rzadziej przez pleśnie (Hendersonula toruloidea, Scytalidium hyalinum). Przyczyną paronychia ostrej są najczęściej infekcje bakteryjne. Wymaga szybkiego leczenia antybiotykami w celu zapobieżenia trwałej dystrofii paznokcia. Paronychia przewlekła występuje przeważnie w obrębie rąk ciągle narażonych na wilgoć i powtarzające się urazy, prowadzące do zniszczenia obrąbka naskórkowego. Proksymalny wał paznokciowy staje się szczególnie narażony na czynniki środowiskowe. Alergeny i środki podrażniające mogą tam łatwo penetrować i wywoływać przewlekłe zapalenie kontaktowe.

Przyczyny paronychii
Infekcje Wirusy, bakterie, grzyby
Leki Retinoidy
Kosmetyki Żywice epoksydowe
Zawodowe
Dermatozy Wyprysk kontaktowy, choroba Dariera, Acrodermatitis enteropathica, wrodzona dyskeratoza, wyprysk, Acrodermatitis Hallopeau, wrastający paznokieć, liszaj płaski, wrodzona pachyonychia, pęcherzyca, uszkodzenie porentgenowskie, zespół żółtych paznokci, odmrożenie, zespół Stevensa-Johnsona
Choroby układowe Kolagenozy, zapalenie mózgu, histiocytoza X, ostre niedokrwienie, białaczka, przerzuty nowotworowe, neuropatia, sarkoidoza, zapalenie naczyń, niedobór cynku
Inne Ziarniniaki ciał obcych, ssanie palca

CHROMONYCHIA – zmiana koloru paznokcia

Kolor paznokcia zależy od przejrzystości płytki, jej przylegania do łożyska i koloru tkanek leżących pod nią. Barwnik może gromadzić się na skutek jego nadprodukcji (melanina) lub gromadzenia (hemosyderyna, miedź, leki). Kolor jest również uwarunkowany stanem naczyń skórnych i różnymi chorobami jak np. niedokrwistość lub zatrucie tlenkiem węgla.

Przyczyny zmiany koloru płytki paznokciowej

KolorPatogeneza
ŻółtyGrzybice Łuszczyca Zespół żółtych paznokci (YNS) Lakiery do paznokci Leki: karoten, tetracyklina, mepakryna, penicylamina, lit, sole złota, witamina D Żółtaczka Amyloidoza AIDS
BrązowyLeki i barwniki: tetracyklina, sulfonamidy, chlorpromazyna, cignolina, nadmanganian potasu, azotan srebra Kosmetyki: lakiery do paznokci, henna Choroby tarczycy Ciąża Nikotyna Hendersonula, Alternaria, C.albicans, Proteus mirabilis Niedożywienie
CzarnyZnamiona Związane z rasą (ok. 100% osób w średnim wieku pochodzenia afro-karaibskiego) Uraz Czerniak złośliwy Leki: cyklofosfamid, busulfan, bleomycyna, doksorubicyna, hydroksymocznik Grzybica
SzarySrebrzyca (Argyria) Choroba Wilsona
ZielonyAspergillus Pseudomonas aeruginosa Choroby pęcherzowe Krwiak 
CzerwonyNaczyniak
Purpurowy Glomus tumor Enchondroma Choroba Dariera Liszaj płaski Toczeń rumieniowaty Porfiria RZS Warfaryna Heparyna

LEUKONYCHIA – bielactwo paznokci

Leukonychia to najczęściej spotykana zmiana koloru płytki paznokciowej. Można ją podzielić w zależności od: czasu pojawienia (na wrodzoną i nabytą); obrazu klinicznego (na częściową i całkowitą); części zajmowanego paznokcia (na prawdziwą, pozorną i pseudoleukonychię). W leukonychii prawdziwej zmiany dotyczą macierzy paznokcia; w leukonychii pozornej – tkanek podpaznokciowych, a w pseudoleukonychii – płytki paznokciowej.

Leukonychia prawdziwa (zmiany dotyczą łożyska paznokcia) Pseudoleukonychia(zmiany dotyczą paznokcia)Leukonychia pozorna (zmiany dotyczą tkanek podpaznokciowych)
Łysienie plackowateNiewydolność serca Rumień wielopostaciowyŁuszczycaZłuszczające zapalenia skóryZiarnica złośliwaHipokalcemiaChoroby infekcyjnePrzeszczepy nerekZatrucia metalami ciężkimi Niedobór białkaNiewydolność nerek WstrząsNiedokrwistość sierpowataUrazNiedobór cynkuGrzybica Lakier do paznokci Łuszczyca Niedokrwistość Nadmierna potliwość Niedobór albumin Marskość wątroby Choroby nerek Onycholiza Trąd 

ŻÓŁTE ZABARWIENIE PAZNOKCI

Żółte zabarwienie paznokci widoczne jest w przewlekłych infekcjach, w łuszczycy i w zespole żółtych paznokci. Zespół żółtych paznokci (yellow nail syndrome) został opisany przez Sammana i White’a w roku 1964. Rozpoznanie opiera się na triadzie charakterystycznych objawów: żółtego zabarwienia paznokci, obrzęku limfatycznego i zajęciu układu oddechowego. Opisano wiele zaburzeń wyglądu paznokci w tym zespole: pogrubienie, twardość, brak obłączka, podłużne nadmierne wygięcie, całkowite lub dystalne żółte zabarwienie, brak obrąbka naskórkowego, bruzdowanie poprzeczne spowodowane zmianami w szybkości wzrostu paznokci i onycholizą. W stanach zaawansowanych może to prowadzić do złuszczenia paznokcia .

ONYCHODYSTROFIA

Erozja i atrofia paznokci może objawiać się ich nadmierną łamliwością (onychorrhexis), rozszczepianiem (onychoschisis), naparstkowaniem (onychia punctata ), bruzdowaniem poprzecznym i podłużnym, szorstkością (trachyonychia), a w krańcowych przypadkach prowadzi do całkowitego złuszczenia paznokcia (onychomadesis).

Przyczyny Onychodystrofii

Czynniki miejscoweChoroby skóryCzynniki ogólneLeki
 Urazy zawodoweonychotillomaniaonychofagiaZwiązki chemicznealkalicznedetergentyoleje rozpuszczalniki łysienie plackowate choroba Dariera wyprysk liszaj płaski liszaj pasmowaty onychomikozy łuszczyca  niedokrwistość (niedobór żelaza) wyniszczenie przewlekłe choroby stawów (rąk i stóp) hemodializa niedoczynność i nadczynność tarczycy neuropatie osteoporoza niewydolność krążenia obwodowego skaza moczanowa ciąża niedobór witamin A, C, i B6retinoidy sole złota Kaptopril Diltiazem Penicylamina Fluorouracyl Nifedypina Fenylbutazon Praktolol Werapamil Witamina A